| 问题 | 医疗纠纷补充病历的注意事项 |
| 释义 | 一、补充诊断书写规范 例中刚入院是初步诊断，接着是入院诊断，其次是修正诊断，如初步诊断与入院诊断一致，即初步诊断有主治以上医师签字，即初步诊断自动认定为入院诊断。如有增加或修改诊断，则在入院诊断的左下方手写修正诊断并有上级医师签字。 二、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型： 1、客观性病历资料： 《医疗事故处理条例》第10条规定： ①门诊病历 ②住院志 ③体温单 ④医嘱单 ⑤化验单（检验报告） ⑥医学影像检查资料 ⑦特殊检查同意书、手术同意书 ⑧手术及麻醉记录单 ⑨病理资料 ⑩护理记录 患方可以要求复印；医疗机构有提供复制病历的义务。 国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料： 《医疗事故处理条例》第16条规定： ①死亡病例讨论记录 ②疑难病例讨论记录 ③上级医师查房记录 ④会诊意见 ⑤病程记录 患方不能要求复印；但可以要求封存。 三、写病例要注意以下方面： 1、要客观真实 首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。 另一方面，客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。 2、要具体详细 这影响到每一个环节。每个科都有标准模板以外的内容，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。 3、高度提炼 太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。高度总结高度提炼又不失原意，这是锻炼的目标。 |
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