| 问题 | 门诊不能报销医保吗 |
| 释义 | 一、医保门诊可不可以报销根据以下实际情况而定： 1、如果是在指定的医疗机构，是可以报销的，一般在刷卡时直接由医保基金支付一部分； 2、如果不是指定的地点就不能报销。 根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用需要到医保指定的医疗机构。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 二、医保可以报销门诊费用的。 医保的报销费用范围包括门诊、住院、大病三部分。不过门诊报销的比例相比起其他两项用要少一些。 一般情况下，门诊的报销比例在50%以下，统筹基金支付的部分较少，大部分是由参保人的个人账户资金或者是现金支付。医保分两个帐户，个人帐户，体现在医保卡内的钱，可以用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付;统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发生符合当地医保报销的费用由统筹帐户支付 。在就医的时候，向定点医院出示医保卡证明参保身份，在结帐的时候，该个人自付的部分由自己用医保卡或者现金支付，该医保报销的部分由医保和医院结算，个人不需要先支付再报销。 住院和大病部分的报销比例大约在70%-80%左右浮动，根据参保人的连续缴费年限长短略有浮动，缴费年限越长，报销比例和支付限额越高。 如果参保人没有到指定医疗机构就医，那么不管是门诊费用还是其他费用，都必须自行承担，无法报销。 三、部分门诊无法报销的四种常见原因： 原因一 医保没有正常缴费 以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。 举例一：1月参保并当月缴费，2月可正常享受待遇； 举例二：1月的保费2月缴纳，则2月不能享受待遇。 原因二 就诊项目不属于医保统基金支付范围 1 各种美容、健美项目以及非功能性整容，矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）； 2 各种减肥、增胖、增高项目的一切费用； 3 各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用； 4 补牙（牙科修复类、美白类）； 5 出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用； 6 各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）； 7 各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定，精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）； 8 属保健性的全身按摩费用； 9 各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用； 10 参保人因不育（孕）症住院，实施各种不育（孕）症的诊疗项目（如男性不育、女性不孕）所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，住院期间其它医疗费用按《襄阳市基本医疗保险管理办法》有关规定支付。（例如：同一次住院，诊治不育（孕）症的诊疗项目费用不能报销，其他例如床位、护理这些费用是可以报销的）。 原因三 跨区就诊这些情况不能报销 基本医疗保险参保人普通门诊只能在参保所在区或选定区内的定点医疗机构享受医保报销。 参保人普通门诊待遇享受地按以下规定确定： 1 居民身份参保人以其参保属区作为普通门诊待遇享受地。自然年度内由职工身份转换为居民身份的，转换后以居民参保属区作为普通门诊待遇享受地； 2 职工身份参保人12月份参加基本医保的，以其12月参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地； 3 上年度12月没有参加基本医保的，当年1月份后以职工身份参保的，以其自然年度内首次参保属区作为当年度普通门诊待遇享受地； 4 若1个自然年度内由居民身份转换为职工身份的，以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地； 5 上述（二）（三）（四）项以自然年度为限，若职工身份参保人的参保地与实际工作地或常住地或户籍地不在本市同一区的，可在每年10—12月选择以常住地或实际工作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地，自1月1日起生效。如无再次办理变更手续的，以后年度默认为在该区享受普通门诊待遇。 原因四 医疗费用不纳入普通门诊支付范围 下列医疗费用不纳入普通门诊支付范围： 1 门诊挂号费、病历工本费等（实行一般诊疗费的除外）；2 除三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测外的门诊检查治疗费；3 材料费；4 法律法规等相关规定的其它不能纳入普通门诊支付范围的医疗费用。 除了上述几点之外，还有大多数地区只有去定点机构就医购药，才能报销，或者在境外就医的医疗费用，医保基金不予支付。 法律依据 《中华人民共和国社会保险法》第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 《中华人民共和国社会保险法》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 |
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