| 问题 | 门诊共济政策有哪些有哪些解读 |
| 释义 | 新医保上线后，能大幅提升医疗保障服务能力和服务水平，为广大参保人提供“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”高效便捷的医保服务。 比如，可解决参保人员跨省异地就医费用报销往返路途远、手工报销时间长、手续办理复杂、自行垫付资金压力大、异地医保目录差异化影响等问题。 要点一：会议明确，增强门诊共济保障功能，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病以及常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。也就是说，会有更多的门诊费用纳入到医保报销，减轻了参保人员的负担。 要点二：会议确定，改进个人账户计入办法在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金也就是说，在职职工单位缴费将不再计入个人账户中。 个人账户和统筹账户区别 统筹账户主要用于住院、异地转诊等费用的报销；个人账户则用于小额费用的支出例如定点药店买药、门诊看病等费用的报销。 这一规定使个人账户中的钱变少了，但使得统筹账户的钱变多了。虽然用于定点药店买药、门诊看病的钱变少了；但用于住院、异地转诊的钱却变多了。 要点三：会议提出，要规范个人账户的使用范围。 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。 也就是说，您可以与您的配偶、子女和父母共用个人账户余额；范围包括就医支付结算，药店买药等等。这一规定体现了“一家共济和互助”的思想。 从整体上来看，虽然部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用被纳入到了医保体系中。 但是目前医保报销的范围仍然有限。例如，新药、进口药、靶向药等等暂未纳入到医保报销的范围中。这些药物往往疗效好、费用高，对于患者及其家属来说是一笔不小的负担。 因此，想要真正做全保障，还应当为自己和家人补充一些商业险种。例如，防癌险、百万医疗险、重疾险等等，这些险种都能减轻患者的看病费用负担缓解家庭压力。百万医疗险必须包括疾病绿通、住院垫付、质子重离子、视频问诊、图文咨询、互联网医院等增值服务。 法律依据：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》第二条第一款规定：增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。 |
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