| 问题 | 人寿保险理赔的审理流程 |
| 释义 | 一、初审 初审是理赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性、索赔材料等进行初步审核的过程。 （1）案卷移入登记。初审人员接收案卷后应进行移入登记，记录所接案件的报案号、初审人员的姓名、代码及接案时间。 （2）审核保险合同的有效性。初审人员根据保险合同原件、最近一次的缴费凭证等资料来判断申请索赔的保险合同在出险时是否真实有效，特别是出险前后是否有中止复效或其他变动申请的情况。 （3）审核出险事故的性质。初审人员应审核出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内，是否是责任免除中的情形等。 （4）审核事故证明材料是否完整、有效。包括判断出险的事故类型、证明材料是否完整齐全、证明材料是否具备法律效力等。 （5）审核出险事故是否需要理赔调查。根据上述步骤，初审人员判断该案件是否需要进行理赔调查，对于需要进行理赔调查的案件，提出初审意见并缮制《理赔调查通知书》，提示调查重点并移交调查人员，等待调查结果出来再提出意见；对于无须理赔调查的，出具初审意见后移交理算人员。 二、调查 调查是指对保险事故进行核实和查证的过程，它对理赔处理结果有着决定性的影响。 （1）调查的原则。包括实事求是的原则，迅速、准确、全面的原则，双人查勘的原则，回避原则，调查过程中禁止做出任何承诺的原则等。 （2）调查的依据。包括有关保险合同的内容，被保险人、受益人的情况，保险事故的疑难点，理赔申请文件是否有效等。 （3）调查的方法。包括现场查勘、调查询问、聘请专业机构鉴定等方式。 三、理算 理算是指理算人员对索赔案件做出给付、拒付、通融赔付、豁免处理和对给付保险金金额进行计算的过程。理算人员根据出险合同以及类别进行理赔计算并缮制《理赔计算书》与《理赔案件处理呈报表》。 （1）给付理算。对于应正常给付的索赔案件，按保险合同的约定进行保险金给付，应补交保费及利息或归还贷款及利息的，应进行相应的扣除。 （2）拒付理算。对不应进行给付的案件，做出拒付确认并记录原因及意见，对于因此而引起保险合同终止的，如果按约应退还保费或现金价值、归还贷款及利息的，应计算出具体金额；对于合同继续有效的进行注明并将合同置于继续有效状态。 （3）通融赔付。对一些需要进行通融赔付的案件，理算人员做出相关通融赔付金额的确定意见。 （4）豁免保费计算。对于该类案件，理算人员做出豁免确认并将保险合同作＂已理算且保费豁免＂的处理。 四、复核审批 （1）复核。复核的内容有出险人的确认、保险期间的确认、出险事故原因及性质的确认、保险责任的确认、证明材料完整性与有效性的确认、理赔计算准确性与完整性的确认等。 （2）审批。已复核的案件根据保险公司的相关规定逐级呈报给有相应审批权限的主管进行审批，并根据审批结果进行相应处理。 五、结案归档 （1）结案。结案人员根据复核人员送交的理赔案卷的批示进行不同的处理： 1）给付案件的处理。对继续有效的合同，缮制《批单》一式二份，一份附贴在合同上，交还客户以明示，另一份归档；同时缮制《理赔领款通知书》寄送申请人并将合同作＂已结案且合同继续有效＂处理。对于终止的保险合同，缮制《理赔领款通知书》寄送申请人并注明保险合同效力终止的原因，同时将保险合同作＂已结案且合同终止＂处理。 2）拒付案件的处理。对继续有效的合同，缮制《拒赔通知书》寄送申请人并注明拒赔原因和提示申请人取回相关材料，同时将保险合同作＂已结案且合同继续有效＂处理。对于效力终止的合同，缮制《拒赔通知书》寄送申请人并注明拒赔原因及合同效力终止的原因，如有退还款项的，同时在通知书中注明应退款项，将保险合同作＂已结案且合同终止＂处理。 3）豁免案件的处理。对豁免保费的案件，缮制《豁免保费通知书》寄送申请人并将合同作＂已结案且合同豁免保费＂处理。 （2）归档。归档是结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放和装订，并按业务档案管理的要求进行归档管理，以便将来查阅和使用。 |
| 随便看 |
|
法律咨询免费平台收录17839362条法律咨询问答词条，基本涵盖了全部常用法律问题的释义及解答，是法律学习及实务的有利工具。