| 释义 |
医疗事故赔偿协议书甲方：_______________ (医疗机构)乙方：_________________ (患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果： 二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级： 三、 医疗事故原因： 四、 赔偿数额1、医疗费： 元；2、误工费： 元；3、住院伙食补助费： 元；4、陪护费： 元；5、残疾生活补助费： 元；6、残疾用具费： 元；7、丧葬费： 元；8、被抚养人生活费： 元；9、交通费： 元；10、住宿费： 元；11、精神损害抚慰金： 元；12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)合计： 元五、 赔偿款给付时间： 六、 违约责任： 七、 其他1、 出院处理： 2、 如为死亡患者，尸体处理： 3、 其他事项： 八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方： 乙方：代理人： 代理人：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日见证人：日期： 年 月 日
法律依据
参考资料：《医疗事故处理条例》
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