| 问题 | 甘肃城乡居民医疗保险报销比例 |
| 释义 | 法律分析： 具有甘肃省户籍，年满18周岁的城乡居民和婴幼儿、未入学的少年儿童，持本人有效身份证明、户口簿等相关证件，到户籍所在地街道办事处(社区)、乡镇政府办理登记缴费手续(在校学生、在园幼儿可由学校代缴)，经办机构要向参保人员出具由省财政厅统一监制的专用缴费凭证。 对城乡最低生活保障对象、特困供养人员、优抚对象、高龄老人、职工老年遗属、残疾人、计生两女结扎户和独生子女领证户等贫困弱势群体的个人缴费部分，由同级民政、残联、卫生计生等部门全额或部分资助，资助资金直接存入同级社会保障基金财政专户。参保人按年度一次性缴清全年参保费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇(新生儿应在出生三个月内及时办理个人参保缴费，从出生当日起享受城乡居民基本医疗保险待遇)。城乡居民医保基金来源主要包括个人缴费、医疗救助资助、各级财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入，由各级政府负责组织筹集。 门诊慢特病分四类45种 普通门诊患者：应当在县级医院(占10%)、乡镇卫生院、符合条件的村卫生室就诊(主要要求在乡村两级，占90%)，按照门诊支付标准即时结报。普通门诊费用补偿实行零起付线，县、乡、村定点医疗机构政策范围内补偿比例为60%左右，当日门诊补偿封顶额度由各地结合实际自行制定。 慢特病门诊补偿：是指对门诊慢性特殊疾病实行分病种确定额度、按比例补偿、年度累计的支付方式。城乡居民门诊慢特病分四类45种(类、类由三级或二级定点医疗机构负责确诊，类、类由二级定点医疗机构负责确诊)，补偿不设起付线，在限额内按照患者实际费用的70%补偿。 大病保险和民政救助补助“一站式”即时结报 普通疾病：普通疾病患者住院补偿减掉起付线(省、市、县、乡级四级医疗机构分别为3000元、1000元、500元和150元)后按规定比例报销，各统筹地区根据基金情况自行制定起付线、报销比例。 重大疾病：重大疾病实行单病种限额付费管理，凡符合重大疾病病种的城乡居民重大疾病参保患者在定点医疗机构住院费用结算补偿，不设起付线，严格执行病种临床路径规范和医保目录(2017年版)规定，在城乡居民医保重大疾病支付限额内按其合规费用的75%(精准扶贫提高5个百分点)由医疗机构负责结算，并为城乡居民患者提供包括基本医保补偿在内的大病保险和民政救助补助等“一站式”即时结报服务。 分级诊疗：2017年，我省规定省市级医院负责50+n种重大疾病病种、市级医院150+n种、县级250+n种、乡级医疗机构50+n种分级诊疗病种的诊治。分级诊疗病种实行单病种定额付费管理，原则上市县级按照基准价格的70%给予定额补偿，乡级按基准价格的80%给予定额补偿(今年普调5个点，达到75%、85%)。对分级诊疗病种实际发生的费用达到或超过基准价格的，基本医保资金按照基准价格向医疗机构拨付，参保患者按照基准价格缴纳自付部分，差额部分由医疗机构承担。对于实际费用未达到基准价格的，基本医保资金按照规定基准价格拨付，参保患者按照实际发生费用交纳自付部分费用，结余部分归医疗机构。基准价格(中西医同价)可参考省上的基准价格结合当地实际上下浮动，最高不得超过基准价格的130%，原则上费用超出部分由该医疗机构承担，结余留用。规定凡符合分级诊疗病种的参保患者，原则上不得越级诊疗(急危重症除外)，如越级就诊，医保不予报销。对医疗机构签约服务范围内病种向外转诊的，医保经办机构按照县区级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡镇卫生院每外转一例扣减300元进行。具体支付标准和补偿政策依据当地相关规定执行，报销流程依次为“基本医保、大病保险、医疗救助”。 跨年度住院：参保人员入、出院年度连参保人员当年发生的医疗费用，在12月25日前出院的医疗费用纳入当年报销;12月25日后出院的医疗费用，纳入次年报销。 补偿后自付合规费用5000元以上进入大病再报销 对基本医保段在门诊和住院费用补偿后自付部分合规费用在5000元以上(对符合农村建档立卡贫困人群及城市低保人群起付线降低至3000元)进入大病保险按比例分段递增报销。结合我省省情，自2017年4月1日起，经现行的基本医保段、大病保险报销后个人自负合规医疗费用超过3万元以上的(不含3万)部分，大病保险再次给予按比例分段递增报销，且取消原门诊慢特病大病保险年内最高报销5万元的限制，门诊、住院报销额度上不封顶。 法律依据： 《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： (一)应当从工伤保险基金中支付的; (二)应当由第三人负担的; (三)应当由公共卫生负担的; (四)在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 |
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