| 问题 | 保险公司医保外用药比例赔付依据文件 |
| 释义 | 法律主观： 对于非医保范围内的药物，保险公司是应当赔偿的，前提是其不属于保险合同中所规定的免责条款的一部分。我国《社会保险法》规定，社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 法律客观： 《2020年国家医保药品目录调整工作方案》 第二条综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承2受能力，2020年药品目录调整范围如下： （一）目录外西药和中成药符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定，且具备以下情形之一的药品目录外的药品，可以纳入2020年药品目录拟新增药品范围。 1.与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。 2.纳入《国家基本药物目录（2018年版）》的药品。 3.纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且于2020年8月17日（含，下同）前经国家药监部门批准上市的药品。 4.第二批国家组织药品集中采购中选药品。 5.2015年1月1日至2020年8月17日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品。 6.2015年1月1日至2020年8月17日期间，根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准，适应症、功能主治等发生重大变化的药品。 7.2019年12月31日前，进入5个（含）以上省级最新版基本医保药品目录的药品。其中，主要活性成分被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》的除外。符合条件的药品目录外西药和中成药，一律由企业按程序提出申报，经审核通过后纳入拟新增范围。独家药品的认3定，以2020年8月17日为准。 （二）目录内西药和中成药符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》 第九条、第十条要求，且具备以下情形之一的药品目录内的药品，可以纳入2020年药品目录调整范围。 1.调出目录药品的范围。 （1）被国家药监部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。 （2）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品。 2.调整支付标准药品的范围。 （1）处于协议有效期内，且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。 （2）根据企业申报或专家评估，有必要调整限定支付范围的谈判药品。 （3）与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品。 （三）其他 1.按规定将符合条件的中药饮片纳入调整范围。 2.完善药品目录凡例，规范药品名称剂型，适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。 |
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