| 问题 | 超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决途径 |
| 释义 | 通过商业保险等方式解决。国家在建立基本医疗保险制度时，鼓励职工个人或单位购买商业医疗保险，通过商业医疗保险解决一部分超过最高支付限额的医疗费用。企业通过补充医疗保险方式解决。根据国务院《决定》精神，一些特定行业可以建立企业补充医疗保险。国家公务员 通过商业保险等方式解决。国家在建立基本医疗保险制度时，鼓励职工个人或单位购买商业医疗保险，通过商业医疗保险解决一部分超过最高支付限额的医疗费用。 企业通过补充医疗保险方式解决。根据国务院《决定》精神，一些特定行业可以建立企业补充医疗保险。 国家公务员可以享受医疗补助政策。 通过单位互助医疗保障方式解决。实行基本医疗保险制度后，参保单位可以在自愿的基础上，根据实际情况，通过向职工个人筹资、单位给予适当补助等形式建立医疗保障互助金，对职工超过最高支付限额的医疗费用给予适当补助。 对以上方式仍不能解决，有实际困难的职工，由社会救助机制予以救助。 一、企业补充医疗保险的介绍 企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式，主要形式有商业医疗保险机构举办、社会医疗保险机构经办、企业自办。 期限及责任 企补医保保险期限为一年，保险责任为三部分： 第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全由个人支付的部分； 第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额以下个人按比例支付的部分； 第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下个人按比例支付的部分。 具体规定 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。补充医疗保险基金，用于企业按规定参加当地基本医疗保险，对城镇职工基本医疗保险制度支付的待遇以外，由职工个人负担的医药费用的适当补助，减轻参保职工的医疗费负担。企业补充医疗保险费在工资总额5％以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险办法应与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重的职工和退休人员的医疗费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。 二、如何享受基本医疗保险待遇 1、参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。 2、所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。 3、对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到封顶额为止。个人也要负担部分医疗费用，封顶额以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决，个人帐户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。 假定：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统帐支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90%，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢？ 1、门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付，如果该职工个人帐户有500元，则支付200元，尚有300元结余。 2、对第一次住院费用的20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用的17200元，将由统筹基金支付15480元。 3、对第二次住院费用的10000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的医疗费用的8500元，可由统筹基金支付7650元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。 从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费30200元，统筹基金支付了20000元，个人帐户可支付500元，个人需要负担9700元。 |
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