| 问题 | 医保不予支付的9种情况 |
| 释义 | 1、在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用； 2、药品不在医保报销范围； 3、住院时的生活服务项目和服务设施费用； 4、应当从工伤保险基金中支付的； 5、应当由第三人负担的； 6、应当由公共卫生负担的； 7、在国外治疗的； 8、体育健身、养生保健消费、健康体检等非疾病治疗项目类； 9、其他情形。 什么是基本医疗保险: 基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。 基本医疗保险的分类: 目前，我国基本医疗保险分为两类，一是职工基本医疗保险（简称“职工医保”）；二是城乡居民基本医疗保险（简称“城乡居民医保”），由原城镇居民医保和新型农村合作医疗合并而来。 基本医疗保险分类的区别: 1、保人员不同： 职工医保参保对象主要是在用人单位上班或退休的人员，由单位和职工个人共同缴纳的医疗保险；无固定工作的灵活就业人员也可以选择参加职工医保。城乡居民医保参保对象主要是无固定工作的城乡居民，例如：老年人、儿童、学生、未固定工作的城镇居民和农村居民都可以参加城乡居民医保。 2、缴纳费用不同： 职工医保是由单位集体参保，或者灵活就业人员个人参保，按月缴费。城乡居民医保需要参保人按年度自己缴纳费用，特殊困难人群按规定由相应部门资助参保。 3、待遇享受不同： 由于职工医保筹资水平较高，一般医保报销水平也相对较高。此外，职工医保设立个人账户，个人账户资金可以在药店和医疗机构使用个人账户购药或门诊。城乡居民医保不设立个人账户，实行普通门诊统筹制度，普通门诊报销比例和限额都较低。 参加职工医保和城乡居民医保是否有冲突: 职工医保和城乡居民医保只能参加一种，不能重复参保，如果是单位职工必须参加职工医保。如果同时参加了两者，只能报销一次费用，不能同时报销。 什么是个人账户: 职工医保个人账户是医保部门为参保人员设立的医疗保险账户，分为当年个人账户和历年个人账户。当年个人账户是指当年由单位和个人缴纳的医保费按比例划入部分。历年个人账户是指年度末当年个账有结余部分的转入部分。城乡居民医保无个人账户。 法律依据 《中华人民共和国社会保险法》 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 |
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