| 问题 | 两病医保政策有哪些有哪些 |
| 释义 | “两病”是指不符合医保特殊疾病标准，但仍需采取药物治疗的高血压、糖尿病。诊断管理 一、诊断机构诊断机构扩大到我市所有医保定点医疗机构，取得执业医师资格的医生作为诊断医师。 二、诊断确定 1.参保人在医疗机构申报或在就医过程中符合“两病”诊断标准的，由就诊医疗机构在医保信息系统为其建立“两病”患者初始电子档案，并将相关信息推送到医保“两病”管理平台,“两病”患者在医保系统中即获得门诊用药资格。“两病”患者原则上不单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。 2.已经获得我市原城乡居民“两病”门诊用药保障资格或居民医保高血压、糖尿病特病资格的患者自动成为我市“两病”用药保障对象。 3.已经在卫生健康部门实行规范化管理的城乡居民“两病”参保人自动成为我市“两病”用药保障对象。待遇保障“两病”患者门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。 一、按项目付费。“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构(含村卫生室或社区卫生服务站)或定点零售药店发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，不设起付线，按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。医保经办机构根据医疗机构或定点零售药店实际发生的医保范围内的报销费用按月拨付。按项目付费的具体支付标准： 1.报销比例：使用集中带量采购药品的(限二级及以下医疗机构)， 一、二类管理“两病”患者报销比例为100%；使用非集中带量采购药品的，一类管理患者(限二级及以下医疗机构)报销比例为60%，二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；“两病”门诊检查检验项目(限二类管理患者)报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。 2.报销限额：一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年。二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年，在此基础上每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。 二、按人头付费。居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务(包括复诊、检查、供药)，并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算(当年中途选择的按实际月份计算)。 法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 |
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