| 问题 | 商业健康险面临“变脸” |
| 释义 | 日前，全国新医改方案正式出台。新医改着力解决居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵问题，对基本医保覆盖面和报销范围进行调整。商业健康险是基本医保体系的重要补充，新医改的实施将对商业健康险的保障范围、赔付比例带来深远影响。 新医改左右健康险理赔 全面扩大基本医保覆盖面、扩容医保目录范围、提高医保支付比例以及强化社区医疗卫生服务能力，都将是老百姓从新医改中获得最直接的好处。 这些改变将会直接影响到商业健康险。 从正面效果看，医保支付比例的提高，直接导致商业健康险需要理赔的比例降低，从而引起赔付率下降。 从负面效果看，由于绝大多数商业健康险保险责任与医保目录相同，若医保用药和治疗目录的扩容，就会带动商业医疗保险赔付范围的增加，从而使得赔付率上升。 某中资寿险公司理赔部负责人表示，通常情况下，那些没有基本医保的人，不会为了小毛小病去医院就诊，自己买药吃就算了，同样商业健康险的理赔就会少;若基本医保覆盖面扩大，就意味着这些人群更愿意去医院看病，商业医疗险的理赔就可能增加。 此外，新医改还将大幅提升老百姓在社区医疗卫生诊疗的比例，但商业健康险的赔付范围仍限于二级、三级医院，不少人为了获得商业健康险的理赔，只能到离家较远的 二、三级医院看病。 健康险变脸在即 基本医疗保障力度增强，将对那些保障范围与医保目录同步的补偿医疗保险形成生存压力，老百姓投保这类医疗险的动力或将减弱。由于新医改各地具体实施方案尚未出台，因此更多的保险公司日前还停留在观望状态，但也有的保险公司已经对可能发生的规则改变有了自己的认识。 海尔纽约人寿相关负责人表示，基本医疗保障覆盖面的不断扩大，个人在基本医疗药物和基本医疗服务的负担将越来越小。所以，在基本医疗覆盖的范围内，客户对商业保险需求将相应变小。商业健康险作为费用补偿的一种手段，可能会倾向于开发一些覆盖诸如特需药物、特需医疗服务方面的产品，作为基本医疗保险的补充。 人保健康相关负责人表示，针对新的医改方案，公司将充分考虑各种群体的不同保障需求，继续提供多种差异化特征明显的健康保险产品，为民众解决基本医疗保障之外的需求。 目前，老百姓在基层医疗机构看病，却无法得到保险公司理赔。据悉，保险公司指定医疗机构是为了达到风险控制和理赔管理的目的，为此，有的保险公司正在考虑针对不同产品，将指定医疗机构适当放宽至社区医疗机构，其前提是该社区医疗机构符合风险控制和理赔管理的标准。 据悉，上海保险行业已经开始着手解决社区医疗机构理赔衔接问题。4月中旬，上海市保险同业公会联手沪上30家保险公司，与上海市第六人民医院建立深度合作模式，尝试将符合要求的社区医疗机构纳入商业保险理赔范围，为市民前往社区医院治疗解除后顾之忧。 |
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