| 问题 | 大庆医保门诊报销规定 |
| 释义 | 根据我省《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》有关要求，职工医保参保群众在医保定点医院门诊发生的符合规定的医疗费用可由医保统筹基金报销，报销比例全省统一为： ◆在职职工一级及以下医院70%、二级医院60%、三级医院50%; ◆退休人员一级及以下医院75%、二级医院65%、三级医院55%。 ◆全年最高报销金额(封顶线)每人不少于2000元。具体起付线、封顶线按照各市(地)政策规定执行。 ◆享受门诊慢特病政策的参保群众也可享受上述普通门诊统筹政策。 职工医保参保群众医保卡里的钱(个人账户余额)怎么用也有新变化： ◆使用权限上，不仅可以自己用，而且还可以给自己的配偶、父母、子女用。 ◆使用范围上，不仅可以用来支付医保“三项目录”范围内的医疗费用，而且还可以用来支付医保“三项目录”范围外的医疗费用; ◆同时，有的市(地)还允许使用医保卡里的钱(个人账户余额)为自己缴纳职工大额医疗费用补助费、为自己的配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保费，等等。 目前，各市(地)正在加紧进行医保信息系统改造工作，建设完成后，就能实现全家共用了。请大家及时关注“龙江医保”微信公众号，获取相关信息。 门诊共济保障，是深化医疗保障制度改革的重要举措，主要是通过建立普通门诊统筹制度、改革职工医保个人账户，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。主要内容有两个方面：一个是建立普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担，发挥统筹基金的共济作用；再一个就是，改革个人账户计入方式，并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用，提高个人账户的使用效率。 我国的职工医保是从1998年开始建立的，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，出现了一系列问题，比如：统筹基金只保障住院和门诊慢特病，普通门诊没有保障，这个不利于疾病的早发现、早治疗，小病容易延误成大病；而以住院治疗替代门诊治疗，无形中就造成了基金的浪费；此外，个人账户没有互助共济功能，只能参保人员本人使用，出现了一个什么问题呢，那就是有病的不够用，没病的用不上。为此，这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障，向基金共济式保障转变。 【法律依据】： 《大庆市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》第七条 一个自然年度内，参保人员市域内就医，医保基金支付普通门诊费用的累计起付标准为500元。 起付标准以上部分医保基金按比例支付，其中，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。 医保基金年度最高支付限额为2000元。 第八条 参保人员在市域外门诊急诊治疗或办理转诊手续后在市域外普通门诊治疗发生的政策范围内费用，不分医疗机构级别，医保基金支付比例为40%。 异地安置退休人员、异地长期居住人员和常住异地工作人员市域外普通门诊治疗发生的政策范围内费用，执行市域内同级别医疗机构同比例待遇政策。 参保人员未办理转诊手续在市域外普通门诊治疗发生的费用，不纳入医保基金支付范围。 第九条 治疗门诊慢特病发生的就医购药费用，先按门诊慢特病政策支付，超过门诊慢特病费用报销限额以上的合规门诊费用可按普通门诊统筹政策支付；治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策直接支付。 门诊慢特病费用医保基金起付标准、支付比例及支付限额等按我市现有政策执行，并实行动态调整。 |
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