| 问题 | 医疗费用报销范围及标准 |
| 释义 | 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。其中医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用． 一、医疗保险不予支付的费用主要包括以下几类 1、服务项目类。 （1）挂号费、病历工本费。 （2）会诊费、出诊费（含家庭病床巡诊费）、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务费用。 2、非疾病治疗项目类。 （1）各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。 （2）各种减肥、增胖、增高项目。 （3）各种健康体检。 （4）各种预防、保健性的诊疗项目。 （5）各种医疗咨询、医务鉴定项目。 3、医用材料类。 （1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 （2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 （3）埋藏式自动复律除颤器（ICD）。 （4）省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 4、诊疗设备类。 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 5、治疗项目类。 （1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。 （2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植。 （3）近视眼矫形术。 （4）气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 6、其它。 （1）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目。 （2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 （3）因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。 （4）出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。 （5）除急诊、急救外，定点医疗机构进行的超出登记的诊疗科目范围以外的诊疗项目。 （6）定点医疗机构对外合作的诊疗项目。 （7）未列入省、市物价部门规定的医疗服务收费标准中的诊疗项目。 二、医疗费用支付方式有哪些 （一）起付线法或扣除法 起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为起付线。起付线法又可分为三种类型： 1、年度费用起付线法：采取医疗费用年度累计计算，在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付，年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。 2、单次就诊费用起付线法：参保人每次就诊均需自付一定额度的费用，每次就诊费用超过此额度的由医疗保险经办机构支付。 3、单项目费用起付线法：即对某些特殊的诊疗项目，参保人每使用一次，所发生的医疗费用均自付一定部分，其余部分由医疗保险经办机构支付。 （二）按比例分担法或共付法 指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。由于每次就诊均需自付一定比例的医疗费用，自付费用的绝对值将随医疗费用的增加而增加，因此，只要比例适当，此方法能够有效地增强被保险人的费用意识，起到良好的费用控制作用。 采用此办法的技术关键是如何制定适当的分担比例。 （三）最高保险限额法 最高保险限额指的是医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。这种方法的好处在于可以控制医疗费用。 主要缺点是对发生大额医疗费用的人群不能发挥减轻医疗负担的作用。 |
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