| 问题 | 法院对病历证据真实性怎么认定 |
| 释义 | （一）影响病历真实性的因素 1、病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，甚至伪造病历或者病历中的一部分，造成病历部分失真。 2、医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。 3、医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真。主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到；记不下上级医师的查房记录；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。 4、发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。 （二）一般病历的真实性的认定 病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。 首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。 最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。 在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定？这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。在《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力： （1）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本； （2）物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等； （3）有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件； （4）一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的。病历就属于其中提到的书证，诉讼中可以使用病历原件，也可以使用病历复印件，当后者要经过与原件的核对之后方能使用。 （三）电子病历及计算机打印病历的证据效力认定 电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。《病历书写基本规范（试行）》第4条规定：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。显然电子病历及计算机打印病历是不符合要求的。然而，随着计算技术的发展和普及，计算机成本的下降，计算机必然会运用于医疗服务活动，不能因而法规规定的滞后而阻碍先进办公设备的使用。但电子病历及计算机打印病历仅仅是病历制作的形式，如果最后提交的病历的真实性有保障，仍然可以认定其证明力。 一、医院如何避免医疗事故纠纷 1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，改善服务态度，建立良好的医患关系，预防医疗纠纷的发生。 （1）医院管理者和医务人员应熟悉掌握常用的卫生管理法律、法规。 （2）加强医疗服务职业道德教育，增强服务意识。 （3）医务人员应遵守各项规章制度和诊疗护理规范、常规。 规章制度和诊疗护理操作规范、常规是医学实践长期经验的科学总结；是医疗服务质量的重要保证；是评判医疗护理工作是否存在过失的准则。因此，医院应该把建立健全医院规章制度、各级人员岗位责任制度和加强对医务人员诊疗技术操作规范的培训，作为院、科两级管理工作的重点，做到有章可循，违章必纠，使医院工作走上制度化，规范化，标准化的轨道，减少医疗纠纷的发生。 2、医疗机构应加强质量管理，堵塞漏洞，是预防医疗纠纷的有效措施。 医疗质量事关患者的身体健康和生命安全。医疗纠纷的发生与医疗质量的高低成正相关关系。要提高医疗质量、对医疗安全有保障、减少医疗纠纷的发生，就要切实保障医疗质量，对影响医疗质量的各个环节进行有效地监控。医院应该健全医疗服务质量管理体系，坚持“预防为主”的原则，制定切实可行的防范和处理医疗纠纷的预案，狠抓基础质量，环节质量和终末质量的三级管理，堵塞漏洞，做到防患于未然，很抓“三基、三严”的培训，才能确保医疗纠纷不发生或少发生。 3、提高病历及各种医疗文书的书写质量并加强管理。 病历是疾病的诊治经过及疗效的原始记录，是进行医学研究的原是资料，也是判断医务人员的医疗行为是否得当的法定证据。它不仅涉及到医学技术问题，还涉及日后可能发生的医疗纠纷赔偿问题。 发生纠纷后，病历将成为认定医疗机构及其医务人员的民事法律责任的一种重要依据。鉴于病历在医疗及法律诸方面的重要作用，首先，医院应成立病历质量管理委员会，提高医务人员应对病历在医疗纠纷处理中的法律地位的认识，加强对医护人员书写病历基本功的训练，提高病历书写质量，确保病历的客观、真实、完整。 其次，要对病历质量实行层层负责，严格执行三级查房制，主治医师把关修改，科主任、医务处、病历管理委员会定期检查，杜绝有缺陷的病历归档。这些措施将无疑对防范医疗纠纷的发生起到初步把关的作用，也对日后可那能发生的医疗纠纷提供抗辩证据。应当引起高度注意的是，切忌自作聪明，为掩盖有过失或有缺陷的医疗行为而违背客观事实涂抹、篡改病历资料，否则，很可能会要承担更加严重的法律责任。法院仅凭这一点（提供虚假证据——举证不能）就可判定医方败诉。 4、重视医疗以外的其他安全问题，减少非医疗因素引发的医疗纠纷。 |
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