| 问题 | 2022年医保报销政策 |
| 释义 | 职工医保和城乡居民医保的住院起付标准完全一致，均按医院级别确定，级别越高，起付标准越高，反之越低。具体标准为： 一级及以下医疗机构200元，二级及县（市）所属三级医疗机构600元，其他三级及以上医疗机构1000元。14周岁以下的参保人员住院起付标准相应降低50%。 参保人员患恶性肿瘤住院时，需连续实施放（化）疗的，经本人申请后，连续放（化）疗期间发生的医疗费用，患者仅承担一次起付标准。 参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊，或同一定点医疗机构的住院和门诊互转时，不得重复计算起付标准。向上转诊或门诊转住院的，按上级医疗机构或者住院起付标准补齐差额；向下转诊或住院转门诊的，不再另设起付标准。参保人员转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未按规定办理转诊手续的，起付标准仍按原标准执行。 参保人员住院发生的医疗费用，由基本医保基金按项目支付。三级医院具体为： 甲类项目费用，职工医保基金支付比例为85%；城乡居民医保基金支付比例为60%。 乙类项目费用，由参保人员个人先自付5%，再按甲类规定比例支付。 一次性医用材料和人工器官以终端单个单价为标准，1万元以内（含）的由参保人员个人先自付5%，3万元以内（含）的由参保人员个人先自付10%，3万元以上的由参保人员个人先自付20%，再按甲类规定比例支付。 所有参保人员均可享受普通门诊待遇，但职工医保和城乡居民医保的标准不一致。具体为： 职工医保。职工医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，超过门诊起付标准以上的部分，由职工医保基金按照住院相关规定支付。其中，门诊起付标准比照同级医疗机构住院起付标准的50%确定，不设职工医保基金最高支付限额。 城乡居民医保。城乡居民医保参保人员在一级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由城乡居民医保基金按50%的比例支付，单日支付限额为20元。其按规定转诊至二级定点医疗机构门诊就医时，发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，由城乡居民医保基金按照住院相关规定支付，其中，门诊起付标准比照二级医疗机构住院起付标准的50%确定。 城乡居民医保基金年度累计最高支付限额为1300元，其中，在一级及以下定点医疗机构年度累计支付不超过300元。 参保人员在实施基本药物制度的一级及以下定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费，按规定纳入基本医保基金支付范围。 另外职工医保普通门诊统筹23个单病种（不设起付线，报销比例80%）范围包括：肺炎、泌尿系感染、泌尿系结石碎石治疗、滑膜炎、消化性溃疡、急性感染性结膜炎、痛风、慢性盆腔炎、急慢性中耳炎、颈椎病、前庭神经炎、腰椎间盘突出保守治疗、牙髓炎、面神经炎、慢性阻塞性肺气肿并感染、带状疱疹、智齿冠周炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘、肩关节周围炎、冠状动脉支架植入术后抗凝治疗、功能性子宫出血（诊刮术）、脑中风康复治疗（中风半年内）。 法律依据： 《中华人民共和国社会保险法》·第二十八条·符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 |
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