| 问题 | 医疗意外保险赔偿标准 |
| 释义 | （1）人身意外伤害保险8万元，在保险责任范围内的赔付比例为100％。医疗保险保险25000元，门诊医疗赔付比例为90％，每人每天赔付金额不超过150元；住院不超过1万元，赔付比例为100％；住院1万到2．5万元，赔付比例为90％。 （2）被保险人在指定门诊治疗，由本人全费结算，保险人按规定审核赔偿，但需提供原始处方、药费收据。 （3）被保险人无论门诊或住院治疗，一律按卫生厅和社会劳动保险公司公费医疗标准用药。 （4）被保险人向保险人申请赔偿医疗费时应提供下列单证：门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件（包括首页、记录、出院小结、长短医嘱）、医疗费原始收据。 （5）被保险人申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后，否则，保险人有权拒赔。若被保险人弄虚作假，视情节轻重，保险人可拒付部分医疗费或全部医疗费。 （6）被保险人申请住院医疗费赔偿，保险人按以下规定提供服务，每月在约定日期派人向被保险人所指定的联系人收取被保险人的赔偿申请资料，保险费按年结算。 （7）意外伤害造成死亡或残疾，保险人负以下责任： a．被保险人因意外伤害造成死亡，按被保险人的保险金额给付保险金，本保险对该被保险人的保险责任终止。 b．被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡，保险人按被保险人的保险金额给付保险金全数，保险责任即行终止。若人民法院撤消死亡宣告时，保险金领取人必须将已领取的保险金全数归还保险人。 c．被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾，保险人依照的规定，给付相应的保险金。如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按第180天的身体情况鉴定伤残程度，给付相应的保险金。 d．被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后，在保险期间又因同一原因死亡，保险人只给付保险金额与已领取的伤残保险金的差额，保险责任即行终止。 e．在保险期间内，被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾，保险人均按规定分别给付保险金，但累计给付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。当保险人累计给付的保险金总数达到被保险人的保险金额时，保险责任即行终止。 （8）意外伤害医疗及疾病所产生的门诊费和住院费，保险人负以下保险责任：a．药品费：按政府医疗主管机关规定的用药范围； b．治疗费、手术费、敷料费； c．住院床位费：以每人每天不超过20元为限； d．检查费：除急诊或抢救外，每次单项检查费不得超过200元；超过200元需经保险公司批准。 （9）保险人对女性被保险人符合国家计划生育法规的费用原则上应在社会劳动保险公司报销，保险人寿保险作为补充，按85％赔付，但顺产以1000元为限，难产以2000元为限。未办社会统筹养老的职工，按2500元和3500元基数比例赔付。 （10）被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险人所提供的医院治疗。除意外事故或其他疾病需紧急治疗外，凡在非指定医院就诊者，保险人不予赔偿。 （11）被保险人在出差期间患病，原则上应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。 一、医疗事故赔偿项目包括哪些 1、医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。 2、误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 3、住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。 4、陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 5、残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。 6、残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。 7、丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。 二、医疗事故诉讼时效 医疗事故申请赔偿的诉讼时效是三年，自医疗事故发生之日起计算。 根据《民法典》第一百八十八条规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。 诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是，自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护，有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。 |
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