释义 |
一、工伤决定认定书范本 申请人: 职工姓名:性别:年龄: 身份证号码: 用人单位: 职业/工种/工作岗位: 事故时间:年月日 事故地点: 诊断时间:年月日 受伤害部位/职业病名称: 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论: _____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下: 同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。 如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) 年月日 注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。 编号: 二、工伤认定决定书内容 《认定工伤决定书》应当载明下列事项: (一)用人单位全称; (二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码; (三)受伤害部位、事故时间和诊断时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论; (四)认定工伤或者视同工伤的依据; (五)不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限; (六)作出认定工伤或者视同工伤决定的时间。 《不予认定工伤决定书》应当载明下列事项: (一)用人单位全称; (二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码; (三)不予认定工伤或者不视同工伤的依据; (四)不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限; (五)作出不予认定工伤或者不视同工伤决定的时间。 《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》应当加盖社会保险行政部门工伤认定专用印章。 |