| 释义 |
一、工伤决定认定书范本
申请人：
职工姓名：性别：年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
事故时间：年月日
事故地点：
诊断时间：年月日
受伤害部位/职业病名称：
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年月日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号：
二、工伤认定决定书内容
《认定工伤决定书》应当载明下列事项：
(一)用人单位全称;
(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;
(三)受伤害部位、事故时间和诊断时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论;
(四)认定工伤或者视同工伤的依据;
(五)不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限;
(六)作出认定工伤或者视同工伤决定的时间。
《不予认定工伤决定书》应当载明下列事项：
(一)用人单位全称;
(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;
(三)不予认定工伤或者不视同工伤的依据;
(四)不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限;
(五)作出不予认定工伤或者不视同工伤决定的时间。
《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》应当加盖社会保险行政部门工伤认定专用印章。
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