| 问题 | 病历真实性如何认定 |
| 释义 | 本文介绍了病历真实性的认定方法和病历书写规范，以及住院病历的保存期限。病历真实性是通过质证来认定的，包括对病历形式和内容的质证。病历书写规范包括门（急）诊病历内容和门诊手册封面内容。住院病历保存期限不得少于30年。 法律分析 一、如何确定病历的真实性？ 病历真实性是通过质证来认定的。质证的具体要求如下。 1.应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2.应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。 3.将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。 二、病历书写规范是怎样的 1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 三、住院病历保存多少年 根据《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。 拓展延伸 门（急）诊病历规范是医疗机构为规范门（急）诊病历管理，提高医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗法》等法律法规制定的医疗行业标准。根据该规范，医疗机构应当建立健全门（急）诊病历管理制度，明确门（急）诊病历管理组织、流程和责任，确保门（急）诊病历信息真实、准确、完整和可追溯。 同时，医疗机构也应当加强门（急）诊病历安全保护，防范门（急）诊病历信息泄露和不当使用，确保门（急）诊病历信息安全。 违反门（急）诊病历规范可能会导致医疗机构受到罚款、吊销执业许可证等行政处罚，甚至可能引发医疗纠纷和医疗事故。因此，医疗机构应当严格遵守门（急）诊病历规范，确保医疗质量和安全。 法律依据 最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2020-12-29)\t第六条\t民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。 患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。 献血法(1997-12-29)\t第一条\t为保证医疗临床用血需要和安全，保障献血者和用血者身体健康，发扬人道主义精神，促进社会主义物质文明和精神文明建设，制定本法。 献血法(1997-12-29)\t第二十四条\t本法自1998年10月1日起施行。 |
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