| 问题 | 在青岛发生哪几类意外伤害医保可报销 |
| 释义 | 该青岛市出台的社会医疗保险意外伤害保障管理办法旨在解决参保人在无责任人情况下发生的意外伤害、经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害、因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件且责任人未能全部赔偿、以及其他经人民法院判决、裁定后责任人未能全部赔偿的情况所产生的医疗费用纳入医保报销范围，并按照社保住院待遇标准进行支付的问题。 此外，少儿因意外伤害发生的门诊医疗费用每年最高可报2000元，参保人 法律分析 在参保人没有责任人的情况下，如果他们遭受了意外伤害等四类情况，所产生的医疗费用将可以纳入医保报销范围，并按照社保住院待遇标准进行支付。少儿因意外伤害发生的门诊医疗费用每年最高可报2000元。日前，青岛市出台社会医疗保险意外伤害保障管理办法，进一步细化了医保意外伤害保障对象、支付范围和申办流程等内容。那么在青岛发生哪几类意外伤害医保可报销呢？ 范围：四种意外伤害纳入医保报销 哪些意外伤害导致的医疗费用可纳入社会医疗保险报销范围?《办法》对此作了进一步细化。一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;四是其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。 如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：一是除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的;二是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;三是实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;四是机动车道路交通事故;五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;六是应当由公共卫生负担的;七是在境外发生的医疗费用。 待遇：少儿发生意外超百元可报销90% 参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。 少年儿童、大学生因意外伤害发生的门(急)诊医疗费用，社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。其中，享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。 社会医疗保险意外伤害的定点医疗机构、用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围，按照青岛市社会医疗保险有关规定执行。 流程：住院48小时内抓紧填表申办 参保人因意外伤害需在本市住院，申报手续该如何办理?根据《办法》，参保人应在住院48小时内(节假日顺延)，填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》并办理住院联网申报手续。定点医疗机构医保办对参保人填写的《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》确认后，上传意外伤害发生经过和病情摘要等信息。社会保险经办机构对定点医疗机构上传的意外伤害申请进行网上审核，提出初审意见。如需参保人提供相关材料进一步审核的，参保人或其委托人应在收到上报材料要求3个工作日内，携带相关材料到社会保险经办机构办理意外伤害复审手续。 本市住院的意外伤害医疗费用，经社会保险经办机构核准后，实行联网结算。 拓展延伸 根据我国《工伤保险条例》的规定，工伤职工在发生意外伤害后，可以享受工伤保险报销待遇。而意外伤害的报销范围和流程，主要分为以下几个方面： 1. 报销范围： 意外伤害保险主要涵盖以下情形： （1）在工作期间，因工作原因受到的伤害； （2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到的伤害； （3）工作时间前后在工作场所内，因履行工作职责受到的伤害； （4）工作时间前后在工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害； （5）患职业病的； （6）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （7）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； （8）法律、行政法规规定应当从工伤保险基金支付的其他情形。 2. 报销流程： （1）工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请； （2）社会保险行政部门自收到工伤认定申请之日起60日内，作出工伤认定的决定，并书面通知用人单位和工伤职工或者其近亲属； （3）用人单位自接到工伤认定决定书之日起30日内，到统筹地区社会保险行政部门备案； （4）用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请，或者未在规定时限内到统筹地区社会保险行政部门备案的，不影响工伤职工或者其近亲属、工会组织向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。 3. 不予报销的情形： （1）故意犯罪的； （2）醉酒或者吸毒的； （3）自残或自杀的； （4）法律、行政法规规定的其他情形。 综上所述，工伤职工在遭受意外伤害后，应尽快向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，以便享受工伤保险报销待遇。而用人单位则有责任在规定时限内提交工伤认定申请，并到统筹地区社会保险行政部门备案。 结语 在参保人没有责任人的情况下，如果他们遭受了意外伤害等四类情况，所产生的医疗费用将可以纳入医保报销范围，并按照社保住院待遇标准进行支付。少儿因意外伤害发生的门诊医疗费用每年最高可报2000元。青岛市出台社会医疗保险意外伤害保障管理办法，进一步细化了医保意外伤害保障对象、支付范围和申办流程等内容。在青岛发生四种意外伤害医保可报销，包括参保人在无责任人情况下发生的意外伤害、经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害、因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的、其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。但是，如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：一是除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的；二是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；三是实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；四是机动车道路交通事故；五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；六是应当由公共卫生负担的；七是在境外发生的医疗费用。少儿发生意外超百元可报销90%，参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。 法律依据 中华人民共和国保险法（2015修正）：第四章 保险经营规则 第一百零四条 保险公司对危险单位的划分方法和巨灾风险安排方案，应当报国务院保险监督管理机构备案。 中华人民共和国保险法（2015修正）：第二章 保险合同 第三节 财产保险合同 第六十条 因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。 前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。 保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。 中华人民共和国保险法（2015修正）：第七章 法律责任 第一百六十条 保险公司违反本法规定，超出批准的业务范围经营的，由保险监督管理机构责令限期改正，没收违法所得，并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，处十万元以上五十万元以下的罚款。逾期不改正或者造成严重后果的，责令停业整顿或者吊销业务许可证。 |
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