| 问题 | 医保局监控定点医疗机构就医行为的主要手段 |
| 释义 | 法律分析：(一)合理引导参保患者的就医行为 加强社区卫生服务中心的“守门人”作用。充分利用社区卫生服务资源，完善社区卫生服务中心的职能建设，将普通门诊服务下放到社区卫生服务中心来承担。如遇到病情严重、不能治疗的病例再及时转向二、三级医院，而在疾病康复阶段则再次转回社区卫生服务中心，实现分级诊疗和双向转诊。 引导患者合理就医。从实践经验来看，报销比例的高低直接关乎参保患者的经济利益，因此设定合理的医保报销比例和个人自费负担率是提高参保患者费用意识的一项重要举措。政府首先要在政策上予以倾斜，适当拉开各级医院报销比例，引导其合理就医。 (二)完善保费用支付方式 进一步完善总额预付制。目前，不仅是天津，在全国各地的医保部门对总额预付制进行探索时，采用的都是超支分担的原则，但此方式在一定程度上，还是会影响费用控制的效果及医疗服务的质量。要想让总额预付制发挥其自身更大的作用，医保基金更好地实现可持续发展，应采取“超支自理，结余归己”的核心原则，让医疗机构更为主动地控制医疗成本。今年实行的基金总额预算管理充分体现了这一理念。 扩大单病种结算模式。单病种结算方式实质是在消除差异情况下，在不同医疗机构之间、不同病种之间做诊疗行为和费用情况的同质比较，具有规范医疗行为、减少不必要成本消耗的作用。针对精神病的单病种结算已在天津市开展多年，在费用控制上取得较为满意的效果，应开展其他病种的单病种结算管理，在全市定点医疗机构尽早实行。 积极探索多种支付方式的混合应用。对不同的医疗服务机构采取不同的支付方式。如对大型医院采用按病种付费、总额预算的混合方式；对社区医院采用按人头付费、总额预算的混合方式。国际成功经验证明，创建起合理的、多元化组合的结算模式，可以真正建立起科学有效的供方制约机制，最大限度的制约不合理的医疗行为，控制费用过快增长。 (三)构建医疗保险监控体系 减少医疗资源的浪费，控制医疗费用过快增长，除了将付费机制的选择作为一个重要的手段，还应加强对于医疗机构的监督管理，构建医疗保险监控体系。主要从四个方面着手：一是完善与定点医疗机构所签订的服务协议，在服务协议中加入完备的针对医疗服务质量方面的规定；二是加强对定点医疗机构的实时监控、现场核查；三是定期将对医疗机构的医疗服务考核结果向社会公布，接受广泛监督，培养医疗机构的主动管理与竞争的意识；四是完善临床医师的诚信系统建设，对乱开药、开大处方药的临床医师暂停其为参保患者服务的资格。 法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 |
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