| 问题 | 医院赔为啥保险不赔？ |
| 释义 | 王琳曾在上海某医院进行准分子激光治疗近视手术，医院以王琳为保险人，向保险公司投保了保险金额为10万元的手术医疗安全保险。 岂料，王琳手术失败，出现了复视等症状，她把医院告上法院，诉讼中因医院拒绝提供原始病史，致使无法进行医疗事故鉴定。经二级法院审理，最终双方达成调解协议，医院赔偿王琳23万元。 今年3月末，王琳又依据医院投保的保险合同，要求保险公司按照三级医疗事故赔偿50%保险金5万元。王琳向法院举证了8份证据，其中包括上海枫林国际医学交流和发展中心提供的司法鉴定所意见书，证明自己的伤残等级。以及北京华夏物证鉴定中心出具的司法鉴定书，确定自己为三级医疗事故。 法庭上，保险公司辩称，王琳以医疗事故鉴定中心出具的鉴定结论要求赔付，并没有医学会所做的医疗事故鉴定;按工伤事故所做的上述鉴定，不符保险合同的约定。北京华夏物证鉴定中心出具的鉴定主张权利，没有医疗事故鉴定具备的资质，不符合投保合同的约定。 法院经审理认为，王琳与保险公司的保险合同约定理赔条件是被保险人在接受手术治疗时遭受医疗事故。而是否构成医疗事故，应由有资质的医疗事故鉴定委员会出具专业鉴定报告方能认定。而此前医院拒绝提供原始病史，致使无法进行医疗事故技术鉴定，因此应按医疗事故向受害方承担赔偿责任。但是，王琳和保险公司则属不同的法律关系，王琳主张医疗事故，因缺乏有资质的医疗事故鉴定专业机构认定，所以法院不予采信。 一、病历资料被医院篡改怎么办 卫生部对陕西省卫生厅“关于《医疗事故处理办法》第二十三条有关问题的请示”的答复中规定：“病员及家属提出医疗单位或有关当事人有违反《医疗事故处理办法》第二十三条规定，涂改、伪造病案行为的，医疗事故技术鉴定委员会认为有必要，可以向司法部门或有关部门申请文检。文检费暂由申请人支付。如确系涂改、伪造病案，由实施涂改、伪造行为一方承担文检费用。”“医疗事故技鉴定的依据。但病历的正常补记和上级医师查房修改(应保存原有字迹清晰可辨)不属此列。若去除涂改、伪造部分后，病案无法进行鉴定，医疗事故技术委员会可不予鉴定，由当事人直接向人民法院提请追究其相应的。” 据此，当事人可以就病历向司法部门或有关部门申请文检，进行司法鉴定。如果通过文检能够鉴定出病历确实不是原始病历，可以依此证据向医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，根据重新作出的医疗事故鉴定结论，由原主管卫生行政部门作出处理决定。对于卫生行政部门的处理决定，可以向法院提起。 同时，对医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论不服的，或医疗事故技术委员会不予鉴定的，也可直接向当地人民法院起诉，要求医院承担责任。 《医疗事故处理办法》第二十三条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。 专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成： (一)有良好的业务素质和执业品德； (二)受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。 符合前款第(一)项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。 |
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