问题 | 2023人身意外险能否赔偿医疗事故 |
释义 | 人身意外险能不能赔偿医疗事故 医疗事故是否属于意外险的保险责任范围,首先要看保险合同。如果合同中有明确表述,“被保险人因整容手术或其他门诊、住院手术导致医疗事故”是除外责任的话,保险公司拒赔是完全合理的。 但如果保险合同中对此没有明确表述,又该如何处理?关键是看医疗事故是否满足保险公司对于“意外伤害”的定义。 《上海市医疗事故处理办法实施细则》将医疗事故进行分类,主要有责任事故和技术事故。 责任事故是指因医务人员玩忽职守、违反规章制度或操作规程等造成的医疗事故;技术事故是指医务人员虽未违反技术操作规程,但因技术水平和经验限制而造成的医疗事故。 在保险条款中,对意外伤害的定义一般是“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件”。显而易见,医疗事故对于“遭受外来的、非本意的,使被保险人身体受到剧烈伤害”这三个条件是符合的,而对于“突发的、非疾病的”这两个条件却有着不同解释。 有人认为,医疗事故本来就是疾病引起的,不符合“非疾病”的条件;此外,任何手术都有风险,病人在接受手术前,对风险是有准备的,因此也不是“突发”的。依据这样分析得出的医疗事故结论,不符合保险公司对“意外伤害”的定义。 对此,还有人认为,在医疗事故中,疾病只是诱因,造成损失的直接原因却是医务人员的“玩忽职守、违反规章制度或操作规程、技术水平不够”等外部原因;病人对于手术的风险准备,仅仅是对正常情况下发生的不测有所准备,并非对医疗事故发生的预见。 因此,医疗事故完全符合“意外伤害”的评判条件,如果保险公司的意外险合同中,没有明确医疗事故是“除外”责任,就应理赔。 人身意外险如何理赔 1、发生意外伤害或住院后应及时拨打保险公司的客户服务电话,了解需要准备的单证,以便保险公司快速理赔,需在3日内向保险公司报案。 2、被保险人因意外伤害办理理赔时所须手续(住院医疗保险需在保险公司规定的认可的二级(含二级)以上医院住院就诊): (1)医学诊断证明; (2)有关部门出具的意外伤害事故证明; (3)医疗费原始收据及处方; (4)本人身份证或户籍证明复印件。 3、保险公司在所有单证齐全的情况下,在7日内会作出结案通知,被保险人或受益人接到通知后,可凭本人身份证和户籍证明到保险公司领取赔款。 |
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