| 问题 | 慢病医保报销政策 |
| 释义 | 慢性病报销政策根据患病种类多少变化，在医保范围内，医保基金按60%报销，全年累计报销限额为3000元 医保报销的慢性病病种与诊断标准，由于各地政策不同，稍有差异，最终的报销范围要以当地政策为准。 慢性病报销流程： 第一步： 申报慢病参保人员和以单位组织申报慢病医保代办员向市医保局和各区医保分局申报慢性病资料 1、申报慢性病需提供资料： ①市级医院副主任以上医师开据诊断书;②病历复印件(包括首页、出院小结、手术记录、肿瘤患者必须有病理报告单)与相关检查报告单;③身份证复印件(复印成A4纸张大小);④两张近期免冠彩色照片2张;⑤填写《市医疗保险指定慢性疾病(重症)申请表》 第二步：市医保局和各区分局经办窗口对慢病人员申报的材料进行初审 1、初审合格：按照市医保局慢性病认定标准，对慢性病申报人员提供资料进行审核，对提供资料齐全，符合认定慢性病认定标准的，各区分局要将初审合格申报人员资料整理好后上报市医保局特疗科。 2、初审不合格：按照市医保局慢性病认定标准，对慢性病申报人员提供材料不符合认定标准，市局和各区分局将申报材料及时反给慢病申报人员或申报单位，并说明不符合原因。 第三步：市医保局统一组织对慢性病申报材料进行核实 1、核实合格：市医保局组织对慢性病人员申报材料进行入院核实，对核实材料真实可靠的，统一按病种进行分类，纳入体检安排。 2、核实不合格：对在入院核实中发现造假的，不予纳入体检安排，并将申报退还给申报人员和申报单位，并取消该参保人员三年内申报慢病资格。 第四步：市医保局按参检病种进行分类，并联系体检医院。 市医保局特疗科对全市申报慢病人员按参检病种进行分类，编排号码，确定各病种体检项目，联系体检医院，确定体检时间，确定参检工作流程和工作人员分工。 第五步：市医保局和各区分局对管辖范围慢病人员进行参加体检通知 市医保局和各区医保分局对管辖范围内经初审和核实都合格慢病申报人员进行参加慢性病体检通知 第六步：参加慢病体检人员要按照市或区医保局通知时间，准时指定医院参加体检 参加慢性病体检的参保人员，按照市医保局或各区医保分局通知时间和指定医院，带好相关材料，自备药品，准备参检体检费用，行动不便者，要有家属陪同，空腹参检。(视体检病种不同，部分病种不需要空腹)参检人员到达指定医院后，要听从医保局工作人员安排，按照参检工作流程，跟住本组导诊，逐项检查，再导诊允许回家后，再离开检查医院，以免少检项目。 第七步：市医保局组织专家进行慢性病认定 市医保局按照病种分类，组织不同类别医疗专家，依据慢性病参检人员体检结果，并结合申报材料，现场诊断情况，依据文件规定的市慢性病认定标准进行逐一认定。 认定不体格：对专家认定不合格慢性病申报人员材料返还申报单位或申报本人。 第八步：市医保局对经专家认定合格的慢病人，将认定级别和病种等相关信息录入系统，生成慢病卡号。并制作慢性病卡 市医保局特疗科工作人员，依据医疗专家认定结果，将认定慢性病人员的病种和级别等相关信息录入医保信息系统，并生成慢性病卡卡号，通知各区相关工作人员统一组织制作慢性病卡。 第九步：市医保局和各区医保分局对认定上的慢病人员进行公示，发放慢性病卡，慢性病人员购买慢性病处方本 市医保局和各区医保分局在大庆人力资源和社会保障网对慢病认定结果进行网上公示，并接受举报，市局和各区医保局通知慢性病认定上的人员取慢性病卡。 法律依据： 《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 第二十八条 个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。 第二十九条 严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付： （一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。 （二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。 （三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。 严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。 第三十条 起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。 |
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