| 问题 | 职工工伤劳动能力鉴定申请表 |
| 释义 | xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx（用工单位）的员工，身份证号码：xxx 于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人（签名）： xxx年x月x日 单位意见：xxx 单位盖章： x年x月x日 一、个人欠款起诉状范文 个人欠款起诉书范文原告:xxx(姓名)，xxx(性别)，xxx年xx月xx日，汉族，文化程度xxx，工作单位xxx，职位xxx，住址:xxx被告:xxx(姓名)，xxx(性别)，xxx(姓名)，xxx年xx月xx日，汉族，文化程度xxx，工作单位xxx，职位xxx，住址:xxx请求事项:1、判决被告偿还欠款xxx元及利息XXX元。2、判决被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由:200xxx年xxx月xxx日，债务人xxx从原告处借走人民币xxx万元，并当场向原告写下欠条一份。然而，到还款日期后，被告以各种理由和借口迟迟不肯偿还债务，其行为严重损害了原告的合法权益。现诉请法院判决被告XXX偿还原告XXX人民币x万元，并支付利息，以维护原告合法权益。此致XXXX人民法院原告:xxxXXXX年X月XX日 二、交通事故起诉状范本怎么写 原告：XXX，男，汉族，XXXX年X月X日出生，XX人。现住XX。电话：XXX 被告：XXX，男，汉族，身份证号：XXX，XX人。电话：XXX 被告：XXX，男，汉族，身份证号：XXX，住XX。 被告：XX财产保险股份有限公司。电话：XX 法定代表人：XX职务：总经理 地址：XXX。 案由：机动车交通事故责任纠纷 诉讼请求： 一、请求依法判令被告赔偿原告因道路交通事故致人伤残的各项损失共计元人民币。 二、本案诉讼费及其他费用全部由被告承担。 事实及理由： XXX年X月X日X时X分许，被告XXX驾驶冀xxx轿车沿朝阳南大街中华联合财产保险股份有限公司门前道路由北向南行驶时与行人XXX(原告)发生交通事故，至原告XXX受伤。XXX市公安局交警支队三大队认定，被告XXX违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条之规定，是造成事故的全部原因，承担事故的全部责任，原告不承担责任。 经XXX市第二医院诊断为左踝关节骨折-脱位(旋前-外旋Ⅳ°)。后经XXX市道路事故伤残鉴定委员会评定为十级伤残，左下肢功能丧失10%以上。两次手术过后，患足仍不可负重，需继续治疗。可见，被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，造成损失包括医疗费 元，被告XXX已支付元；误工费元；护理费元；住院伙食补助费元；营养费元；轮椅元；便座、复印、行军床元；鉴定费元；伤残赔偿金元；二次手术费 元；交通费元；被扶养人生活费元；精神损失费万元，共计元人民币。 综上，被告之行为给原告造成的不仅仅是身体的伤害，更带来了巨大的经济和精神负担，为维护原告的合法权益，特依据《道路交通安全法》、《民事诉讼法》之规定，向人民法院提起诉讼，敬请贵院依法审理，判如所请! 此致 XX人民法院 具状人： xx年7月9日 三、工资收条模板是什么样的 工资收条模板： 本人某某(身份证号：)，于20xx年x月xx日在xxx公司工作。兹收到xxx公司支付给本人的20xx年x月xx日至20xx年x月x日工资及伙食补贴等所有费用共计人民币(大写)元整(小写￥元)。此据收款人(签名)：年月日公司审核意见其它备注事宜。 【本文关联的相关法律依据】 《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第八条：申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交下列材料：(一)《工伤认定决定书》原件和复印件;(二)有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;(三)工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;(四)劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 |
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