| 问题 | 防范医疗保险欺诈的思路与建议 |
| 释义 | 1、提高监管能力：一是提升医保欺诈行为的甄别能力，实现途径包括：加强医疗服务行为监督信息系统建设，分别以定点医疗机构、医务人员、参保人员为对象，充分利用数据挖掘技术，细化统计指标和比对条件，实时排查异常情况。 2、建立医院分级管理：对定点医疗机构进行医保制度执行情况进行监督检查和考核评价，根据检查结果和考核结果，给定点医疗机构进行评分，根据评分结果对其进行逐级的评定，共分三个级别，三级最高，一级最低，根据不同的级别在医保预算的额度和监督的次数上都有所差异，尤其是在医院是否有医保欺诈行为，将作为重要考核指标。 3、建立参保个人诚信评估管理：建立医保人员失信记录档案库，可适时将参保人员失信记录纳入个人诚信系统，择机向社会公布“恶性”失信个人医保信用情况，告诫失信之后果，增强参保人员的诚信自律意识。 4、提升技术手段：依托信息化手段实现对海量报销单据的逐单审核，发现并查处一些隐蔽较深的欺诈骗保行为;另一方面，通过全场景、全环节、全时段的智能监控，对不法分子产生强大的震慑作用，避免了一些潜在的欺诈骗保行为。 5、构建异地就医联网结算智能监管系统：全面推进异地就医联网结算智能监管系统建设，大力应用现代化信息技术，建设事前预防的智能提醒系统，事中控制的实时交易系统，事后审查的智能审核系统，形成完整监控体系。 我国的金钱犯罪的数量是逐年增长的，骗取医保基金以诈骗罪论处，因此我们在日常生活中一定要学会抵御金钱的诱惑，严格遵守法律法规的规定，避免出现自己的权益被侵害的情形发生。 一、农村合作医疗如何异地就医 1、先备案。 参保人员要想享受异地就医直接结算服务，要先在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。按照参保地要求，提交跨省异地就医登记备案表和相关材料。 为方便参保人员备案，目前临沂市直和部分区县已经开通经办窗口备案、电话备案、传真备案和在部分定点医疗机构进行备案等备案方式，参保人可具体咨询所在区县的医保经办机构，选择最便捷有效的备案方式。 2、选定点 选择跨省定点医疗机构就医。目前全国跨省异地就医直接结算定点医疗机构超过1.6万家，基本实现县级行政区全覆盖。参保人员可通过社会保险网上查询系统、拨打参保地经办机构咨询电话和国家新农合APP实时查询到定点医疗机构信息。 根据病情选择备案地市开通的跨省定点医疗机构就医。温馨提示一下：就医的定点医疗机构如果不是跨省异地就医直接结算定点医疗机构，是不能实现直接结算的，还需要参保人按照要求返回参保地手工报销 3、持卡就医。 目前职工医保和城乡居民跨省异地就医直接结算的唯一凭证是社会保障卡。有两点需要参保人员注意，一是参保人在外出就医前可到参保地医保部门或社保卡管理部门确认社保卡正常可用。 二是参保人员办理入院手续时,需主动出示全国统一标准的社会保障卡,识别跨省异地就医直接结算人员身份，出院时才能实现直接结算。 |
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