| 问题 | 大病报销的具体流程以及范围？ |
| 释义 | 大病医保报销范围 1.恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。 2.重症尿毒症门诊血透腹透治疗。 3.肾移植后的抗排异治疗。 4.精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。 大病医保报销比例 1.起付线：2万元。超过2万元，可经由大病医保报销。 2.起付线以上，大病医保报销比例为： 1)2万元—5万元：大病医保按照50%报销; 2)5万元—10万元：大病医保按照60%报销; 3)10万以上的：大病医保按照70%报销。 3.年度报销封顶线：30万。 大病医保报销流程： 1.大病医保报销所需材料 1)参保人身份证; 2)参保人医保证或医保卡; 3)医疗费用结算清单原件及复印件。 2.大病医保报销流程 1)参保人员需携带上述材料前往当地定点医院医保科填写相关表格进行初审; 2)定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核; 3)最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放大病医保报销款。 大病医保报销年限： 恶性肿瘤的首次确诊或复发之日起最多两年，其中恶性肿瘤中草药治疗可享受5年。 大病报销的优点是： 1、为试点地区每一个儿童在社会保险、家庭保护的基础上再建立一层保护网，让患病儿童中病得控，大病得治，让所有患儿病有所医； 2、通过对试点地区大量的实际数据采集，进行严格的数据精算，浅显易懂的向社会公布试点地区发病率、治疗费用中社会保险、商业保险和自付金额比例、总医疗费用数据、每一个孩子的筹资成本，通过事实数据的力量推动有关方面，进一步合理配置筹资使用方式； 3.建立切实可行的医疗保险运行模式。通过推进商业保险公司进行健康医疗的管理模式，降低整体运行成本，控制过度医疗，提高社会医疗运行效率。有效缓解因为医疗费用问题，造成的医患直接对立； 4．建立地区性医疗数据信息库，完善国内地区性权威医疗数据分析。 在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0-4万元以下报销85%，4万元-8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。 虽然大病医保并没有明确规定病种，然而，20余种新农合重大疾病却具有参考意义，分别包括儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。山东省已明确将首批20个病种纳入大病医保范围。 有些城市大病医疗保险所保障的大病，不是按照病种，而是按照居民个人花费界定的。比如北京，只有“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后”的高额费用，才纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行“二次报销”。无论是按病种，还是按费用，都指向了一点，那就是“符合居民基本医疗保险报销范围”。 法律依据： 《中华人民共和国社会保险法》 第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 |
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