| 问题 | 城乡居民医疗保险缴费怎么报销 |
| 释义 | 城镇居民基本医疗保险报销方式有两种： (一)联网结算 参保人员在已经实行住院联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。 (二)全额垫付的报销 参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。 报销程序 参保患者出院后，需在每月1日前将 ①病历首页复印件(需医院医保科盖章)、 ②出院小结、 ③住院费用收据、 ④住院医疗费用明细(一日清单)、 ⑤医保现金交款单复印件、 ⑥出院证、 ⑦身份证复印件交到社区，进行相关登记。 参保居民住院报销标准和所需资料 （1）住院报销标准。住院报销限额按年计算，年度不结转，每人年度累计最高报销限额为8万元。 ①所有参保人员在陇南市内定点医疗机构住院起付线和报销比例分别为：一级医院起付线200元，报销比例80%；二级医院起付线500元，报销比例75%；三级医院起付线1000元，报销比例70%、转市域外三级医院起付线3000元，报销比例60%。 例1：天水市一院住院费用8972元，报销费用=〔住院费用8972元-起付线3000元-（乙类项目费用×10%）〕×报销比例60%； 例2：建档立卡贫困人口，成县人民医院住院费用6116元，报销费用=〔住院费用6116元-起付线500元-（乙类项目费用×10%）〕×报销比例80%（建档立贫困人口报销比例提高5%，由二级医院报销比例75%提高到80%）。 ②凡符合全省统一规定的重大疾病病种，按照70%予以报销，不设立起付线。 ③精准扶贫建档立卡贫困人口（包括已脱贫人员），在各级医疗机构基本医保报销比例的基础上提高5个百分点。 ④参保人员在各级定点医疗机构使用中药饮片、符合条件的院内中药制剂所发生的政策范围内费用，报销比例增加5个百分点。 ⑤转诊到陇南市外定点医疗机构需要办理转诊手续和异地就医备案，可享受异地直接结算，报销比例根据转出的定点医疗机构级别，对应以上报销比例执行。对私自转诊，不办理转诊和异地备案的，报销比例降低20个百分点。 ⑥跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，按照出院时所在年度支付标准报销费用；跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度内所发生的住院医疗费用，并按参保年度报销标准计算报销费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。因不可抗拒因素导致患者不能及时提交报销材料的，应在出院后6个月内到县区医保经办机构办理报销。 （2）报销所需资料。异地或转外就医回参保地报销时，患者应向户口所在地乡镇卫生院提供证件（户口本、身份证、社保卡）复印件、城乡医保缴费发票、住院发票、费用清单、病历原件、诊断证明、入院记录、出院记录、转诊转院审批表等。（无第三方责任人的意外伤害患者还需提供受伤无责任方证明，生育及缴费期结束后的新生儿报销还需提供准生证、出生医学证明复印件。） （3）门诊统筹报销标准。城乡居民医保按150元/人标准提取门诊统筹基金（其中门诊普通疾病100元/人，门诊慢性特殊疾病50元/人），用于普通门诊就诊和门诊特殊慢性病就诊报销。 ①普通门诊。参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊医疗费用，不设起付线，报销比例为70%，一个自然年度内累计最多可报销100元，年终不结转。 ②门诊慢性特殊疾病。门诊慢性特殊疾病分为四大类45种。参保人员发生的政策范围内的医疗费用，不设起付线，可分别按病种限额予以报销，报销比例为70%。 I类（共7种）每人年度累计报销封顶线为20000元（其中尿毒症透析治疗为60000元）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；II类（13种）每人年度累计报销封顶线为10000元，其中苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）为14000元：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；III类（14种）每人年度累计报销封顶线为3000元：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；IV类（11种）每人年度累计报销封顶线为2000元：高血压病（II级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。 ③“高血压、糖尿病”门诊用药保障措施。凡患有“高血压、糖尿病”且无并发症的参保居民，一个年度内，高血压患者发生的门诊药品费用，最高报销限额为400元；糖尿病患者发生的门诊药品费用，最高报销限额为800元。同时患有高血压和糖尿病的年度报销限额为1200 元。报销比例为50%。 法律依据 《中华人民共和国社会保险法》 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 |
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