| 问题 | 患者认为院方对病历存在篡改，但又无法举证证明从而败诉 |
| 释义 | 案件事实2020年11月7日，原告以“B超发现子宫肌瘤3天”为主诉入院被告某医院进行治疗。2020年11月8日，原告在“宫腔镜检查＋刮宫术”知情同意书上签字，2020年11月9日，原告进行了“宫腔镜检查＋刮宫术”；2020年11月10日，原告及女儿在妇科手术知情同意书上签并备注“手术风险了解要求全子宫全场双侧输卵管切除手术”，2020年11月11日，原告进行开腹全子宫＋双侧输卵管切除术＋阔韧带肌瘤剥除术＋左侧卵巢囊肿剥除术；2020年11月15日，原告女儿在手术知情同意书上签字，2020年11月15日，原告进行了经腹壁盆腔内纱布取出术。原告于2020年11月21日出院。 根据原告住院期间的病历显示有以下内容。妇科入院记录载明：“初步诊断：1．子宫肌瘤，2．女性盆腔炎。确定诊断：1．子宫肌瘤，2．女性盆腔炎，日期2020年11月8日。修正诊断：1．子宫肌瘤（阔韧带肌瘤伴粘液变性），2．子宫腺肌症，3．卵巢肿瘤（左侧卵巢血肿），4．输卵管系膜囊肿（左侧），5．失血性贫血，6．女性盆腔炎，7．颈椎病，8．偏头痛，日期：2020年11月18日。补充诊断：1．失血性贫血，日期2020年11月15日；1．偏头痛，日期2020年11月16日；1．颈椎病，日期2020年11月17日。医师在该妇科入院记录上进行电子签名。” 医疗损害鉴定 本案审理过程中，原告提出医疗损害鉴定申请，申请鉴定事项为：1．被告对原告的诊疗行为是否存在过错及医疗事故进行鉴定；2．原告的损害残疾程度进行鉴定；3．对被告的医疗过错行为与原告的损害之间是否存在因果关系及参与度大小进行鉴定。 在鉴定检材质证过程中，原、被告双方均无异议的检材为原告提交的在被告处复印的79页病例，法院依法委托新疆恒正司法鉴定中心依据双方均无异议的检材进行鉴定。 2022年6月16日，新疆恒正司法鉴定中心出具恒正中心函（2022）第123号不予受理工作告知书，该告知书中载明：本案鉴定材料（病历材料）不完整、不充分且无法补充。 根据《司法鉴定程序通则》第十四条、第十五条第（二）款规定，与委托方沟通后，本中心决定不予受理此次鉴定工作。 一审审理 一审法院认为，被告对原告在2020年11月7日至2020年11月21日期间在被告处住院治疗并进行“宫腔镜检查＋刮宫术”“开腹全子宫＋双侧输卵管切除术＋阔韧带肌瘤剥除术＋左侧卵巢囊肿剥除术”“经腹壁盆腔内纱布取出术”的事实予以认可，法院予以确认。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案应适用《中华人民共和国民法典》施行前的法律规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任纠纷归责原则包括过错责任与过错推定责任两种，除《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”以外的均为过错责任原则。 本案中，被告具有相应的医疗资质，也在庭审过程中提供了与纠纷有关的病历资料，无证据证实被告存在伪造、篡改或者销毁病历资料的事实，因此本案应适用的归责原则为过错责任原则。 依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。 本案中，被告作为医疗机构及其工作人员存在诊疗行为，原告认为其损害为手术过程中出现大出血，术后服用氨溴索后腹泻等，但由于医院的医务人员诊疗活动具有极高的科学性和专业性，判断诊疗活动与损害后果之间的因果关系及医务人员是否存在过错不可以主观臆断，通常需要依据具有专业资质的鉴定机构作出鉴定意见，或者具有专业知识的医学工作者作出专家意见。 审理过程中，原告坚持以其提交的79页病案作为鉴定样材提交给鉴定机构，不同意采用被告提交的病案作为鉴定样材，也不同意法院重新调取病案，后因病案材料不完整，鉴定机构无法对被告的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与损害后果之间的因果关系进行鉴定。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条第二款的规定：“对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。” 原告作为负有举证责任的一方，应承担举证不能的法律后果。对于原告申请重新鉴定，原告认为其提交的病例就是从被告处复印的全部病例，鉴定机构已因该病案材料不完整而退案，故对原告的重新鉴定申请法院不予准许。 庭审结束后原告申请对伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定的请求，因被告的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与损害后果之间的因果关系在本案中无法认定，故对该请求，法院亦不予准许。对原告主张被告赔偿损失40，000元（暂定）的诉讼请求，无事实和法律依据，法院不予支持。 综上，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：驳回原告的诉讼请求。案件受理费800元，减半收取计400元（原告已预交400元），由原告自行负担400元。 二审审理 本院认为本院认为，住院病历材料是详细记录患者接诊、住院、手术等诊疗的全过程。本案中，医院对患者行手术治疗，双方均无异议。医院出示的住院病历材料，现无法证实该病历材料有伪造、篡改或者销毁现象，其详细记录了患者治疗的全过程，患者本人和其女儿均在知情同意书上签字，在行手术之前医院已向患者及其亲属告知了手术的方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法。 现上诉人认为被上诉人的医疗行为存在过错，使其在治疗过程中受到损害要求赔偿。在审理过程中，患者申请对医院的诊疗行为是否存在过错、损害残疾程度以及医疗过错行为与损害之间的因果关系及参与度大小进行鉴定，其坚持要求以自己提供的从医院复印的79页病案作为鉴定样材（不同意从医院调取患者住院病历材料作为鉴定样材），鉴定机构以本鉴定材料不完整、不充分且无法补充而不予受理此次鉴定工作。 至此，患者对其是否有损害、损害的数额以及该损害是否由被上诉人的诊疗行为造成的无法证实，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 故对其上诉要求撤销一审判决，支持其要求被上诉人赔偿损失40，000元的上诉请求本院不予支持。 裁判结果驳回上诉，维持原判 本文案号：（2023)新28民终69号 |
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