| 问题 | 在给付行政理念下检视医疗保险相关规范的制度逻辑 |
| 释义 | 自2007年7月10日国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》以来，此一旨在“基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系”的文件部分实现了民众对于健全的社会保障制度的心理预期。尽管其后续效能仍有待观察，表面上看，这种努力和推进仍是令人欢欣鼓舞的。一、我国医疗保险制度的缺失我国于1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，覆盖范围包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。很显然，众多的乡镇企业和职工、个体经济组织业主和成员、无劳动能力及处于失业状态的人完全处于基本医疗保险的真空状态。这种状态无论置于我国的宪政框架下还是对于福利行政的理念而言，都是重大的缺失。《宪法》全文有两处对于社会保障制度有明确表述：“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。”[1]“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”[2]如果说置于总纲的前条规定尚具某种宣示性，“同经济发展水平相适应”的表述又留出了相当大的解释空间的话，那么后一条规定，则以“物质帮助权”的概念呈现了公民获得包括基本医疗保险在内的社会保障的基本权利，与国家相应的作为义务。当然综合这两条规定，以国家经济发展水平作为衡量标准，结合各地各区域的发展状况，目前的基本医疗保险制度也并不必然侵害了公民的“物质帮助权”，但是，在目前体制下，因不同的就业状况和生活区域导致完全不同的基本医疗保障状态，确实有违基本权的实质内涵，要以“经济发展水平和各地经济发展不平衡”为由来论证公民间不同的医疗保障程度的合宪性，是否成立，颇值得怀疑。与宪政框架下的检讨类似，福利行政（或称给付行政）理念下，国家的生存照顾义务也毋庸置疑。由于社会的风险增大，不确定性增多，民众对于国家行政提出了越来越高的要求，给付行政理念认为国家负有生存照顾的义务，应采取行政上的措施，改善社会成员之生存环境及生活条件。[3]给付行政项下可以细分为供给行政、社会行政和助长行政。供给国民社会生活最低限度之直接保障行政即为社会行政。[4]而社会保险中的医疗保险的实施即属此列。尽管国家生存照顾义务的履行应到达何种程度，理论和实务上都有分歧，但一个覆盖所有公民的，以化解个人无力承担的医疗支出风险，将之转嫁由社会共同体承担的医疗保险体系无疑是合于给付行政理念的发展方向的。笔者并非立于批评的立场指出以上问题，而是更愿意近距离观察我国发展中的社会保障制度，并总结相关经验，提出相应的建议。其实我们可以看到的是随着经济不断发展而轮廓不断清晰的社保体系的建立。以下本文就仅以医疗保险为焦点，对制度设计和法律评价稍作分析。二、医疗保险制度建立的规范基础按照给付行政的原理，行政主体在为给付时仍应遵守法律保留、比例原则等法治国的基本原则。然而相对于干预行政而言，由于其并非直接干预人民的权利，而是给予人民一定的利益，因而，受到法律保留原则的拘束程度较低。笔者认为即使在给付行政领域，行政行为是对相对人的干预还是给予其利益很难断然判定，如行政机关拒绝为医疗保险的被保险人报销医疗支出，虽然此行为也属于给付行政的范畴，但给相对人带来的是不利益，因而必然要遵守法律保留的原则。因而，只要是对相对人权利义务产生不利影响的，都应严格遵守法律保留原则。总体看来，目前的医疗保险体系是由行政法规、部门规章、地方性法规、政府规章和其他规范性文件所构建的。出于行文简洁的需要，笔者在此不一一罗列该些规范的名称，只对其作一简单的介绍。首先，构成我国目前医疗保险体系的制度——主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和农村合作医疗制度——分别是依《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》建立的。其次，部门规章多数由劳动和社会保障部[5]制定，少数规章还会涉及到由卫生部、财政部、国家经济贸易委员会等部委联合发文。最后，这些规定的内容涵盖了医疗保险费用管理、定点医疗机构管理、药品目录、帐户管理等方面，大体勾勒出了现有的医疗保险制度。 |
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