| 问题 | 未找家属签字而手术致66岁患者死亡，医师的说明义务应如何履行 |
| 释义 | 原标题：《民法典》对医务人员说明义务的要求——以未找家属签字手术致66岁患者死亡案为视角 本文有删减，为2021年度江苏省律师协会民法典的实践与创新研讨会征文三等奖 一、问题的提出 2020年8月28日，患者因呕血2小时急诊就诊，诊断：食管胃底静脉曲张破裂伴出血、肝硬化失代偿、脾大，经过治疗后无继续呕血黑便，无头晕、胸闷心慌。家属要求转院治疗。 2020年8月29日，患者转入某二甲医院普外科继续治疗。入院诊断：上消化出血、肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血、门静脉高压、2型糖尿病等。9月2日9时整至13时20分，医方普外科主任医师为患者全麻下行腹腔镜中转开腹脾切除术+喷周血管离断术。术中创面渗血不止，考虑DIC可能、考虑严重贫血。经过持续输血补液以及治疗，仍然无效果，当天死亡。 2020年11月6日，医患双方通过卫健委委托当地区医学会进行医疗事故鉴定，鉴定机构于2020年12月22日出具《医疗事故技术鉴定书》，认定该案例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。 医疗技术上是否存在问题固然是一个重要方面，但是让患者家属无法释怀的却是医方的说明告知方面。《医疗事故技术鉴定书》中提到“医方术前委托告知不规范，未充分履行告知义务，高风险手术无家属同意签字”。本例纠纷中，患者为一级听力残疾，平时都是通过手机打字发消息进行交流，但医方在进行手术之前并没有告知患者家属要进行的手术内容，而只是让患者本人在手术知情和麻醉知情同意书上签字。按照患者女儿的说法，是医方明知道其不同意该手术确故意避开之，不让其知晓。这一点也始终让患者家属无法理解。[1] 上述纠纷发生的时间为2020年8月份，彼时《民法典》尚未生效，适用的为《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》），根据《侵权责任法》第五十五条的规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。如果按照该条规定，在上述纠纷中医务人员已经对手术风险等情况向患者进行了告知，患者本人也亲自在告知书上面签字，那么为何《医疗事故技术鉴定书》中认为医方告知不当？患者为一级听力残疾，是否属于《侵权责任法》第五十五条中的“不宜向患者说明”的情形？在《医疗事故技术鉴定书》中并未对上述问题进行明确解释说明。同时，在前述问题没有得到彻底解决时，《民法典》在《侵权责任法》第五十五条的基础上对医务人员的说明告知义务作出了更加严格的要求，要求医务人员应对患者“具体说明”相关医疗风险，并且取得患者或者近亲属“明确同意”方可实施诊疗行为。 综上，上述医患纠纷中医务人员的说明对象是否合法，以及《民法典》实施后医务人员如何具体履行说明义务都需要进一步的分析和明确，以便在司法审判中能够达到标准统一。由于篇幅有限，本文将主要针对上述争议问题进行阐述。 二、《民法典》对医务人员说明对象的要求 （一）患者本人 医务人员的说明告知义务的对象，毋庸置疑排在首位的为患者本人。患者和医院为医疗服务中的主体，同时患者也是接受诊疗行为的人，医院的医务人员有义务和责任将患者的病情和医疗措施向患者本人说明，并取得患者本人的明确同意。 （二）患者的近亲属 通常情况下医务人员说明告知的对象为患者本人，然而，当发生“不能或不宜向患者说明的”情形时，应当向患者的近亲属进行说明，并取得其书面同意。而关键在于该情形应如何认定，这也是上述案例中的争议焦点。 《民法典》将《侵权责任法》第五十五条中的“不宜向患者说明的”修改为“不能或不宜向患者说明的”，在“不宜”的基础上增加了“不能”的情形，完善了医务人员向患者近亲属说明的情形，更加对医务人员的说明告知要求进行了明确。 1. “不能向患者说明的”情形分析 “不能向患者说明的”情形，指患者本身不具备接受医务人员说明的行为能力，以及其他原因导致医务人员无法向患者进行说明的情形，主要包括以下情形。 第一，患者为无民事行为能力人，包括未满8周岁的未成年人以及不能辨认自己行为的人，比如精神病患者或者心智发育不完善者，应由其法定代理人代理实施民事法律行为，而法定代理人的认定应按照《民法典》第二十七条以及二十八条的规定确定。 第二，患者为限制民事行为能力人的未成年人，即已满8周岁的未成，其中已满16周岁不满18周岁并且以自己的劳动收入为主要生活来源的，医务人员可以直接向其本人告知。至于已满8周岁至不满16周岁的未成年人，患者若病情一般、沟通良好、只需实施常规诊疗的，可直接向其说明并取得其明确同意，且详细记录病历；而对于病情严重、需要手术或者医疗费用较多时，应由其法定代理人同意方可实施。[2] 第三，患者为限制行为能力的成年人，即不能完全辨认自己行为能力的成年人。此情况的患者在就诊时医务人员难以对其民事行为能力作出明确的判断，如果此种患者沟通良好、接受性强、意思表达清晰，那么可以向其作出说明告知；反之，应予以慎重，必要时让其由近亲属陪同治疗。 第四，处于昏迷、重伤、抢救等情形无法表达自己意志的患者，此时医务人员无法向患者本人作出明确的说明，应向其近亲属作出说明。 第五，患者由于身体或者其他原因，导致其无法接受医务人员的说明，比如年纪较大无理解能力的老年人、聋哑人又无法通过书面文字交流等各种情形的患者，需要医务人员根据具体情况判断。 2.“不宜向患者说明的”情形分析 “不宜向患者说明的”情形，指患者具备接受医务人员说明的行为能力，以及医务人员能够对患者进行说明的情况下，但是向患者说明会对患者产生不利的后果，此时应当向患者的近亲属说明。该情形主要为保护性医疗措施，当患者罹患恶性肿瘤等重大疾病时，由于某些患者的承受能力较低，如果对其说明有可能导致其发生不利的后果，这种情况应向患者的近亲属说明。但如果患者的接受能力较强、沟通良好、性格比较乐观，那么可以试探性的对其说明，但应严格把握避免发生不良情况。 （三）医疗机构负责人或授权负责人 《民法典》第一千二百二十条规定，“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。由于患者的病情严重需要及时治疗，但患者又无法表达自己的意志，同时又不能取得其近亲属的意见，这时应向医疗机构负责人或者授权的负责人说明，并经过其批准后方可实施相应的医疗措施。上述条款适用的患者为“生命垂危者”，但是如果患者的病情并未达到“生命垂危”的程度，但是也需要紧急治疗，比如因交通事故受伤需要立即手术，而患者为小学生，此时又无法联系上其近亲属，那么是否应继续实施手术。本文认为，当患者的生命健康与其知情同意发生冲突时，应以保护前者为原则，虽然《民法典》并未就此明确规定，但也应根据上述条款及时向医疗机构负责人或者授权的负责人说明，并取得其批准后实施。同时，《医疗机构管理条例》第三十三条中对此也进行了规定，即无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。 （四）患者的授权委托人 在实践中，患者住院时医务人员都会要求患者签署《授权委托书》，由患者明确授权他人可以代为进行临床决策，而受托人通常为患者的近亲属。虽然《民法典》明确规定了民事主体可以通过委托代理的形式由代理人实施民事法律行为，但由于患者在诊疗过程中涉及的为自身的生命健康权，具有人身专属性，所以本文认为患者签署的《授权委托书》存在法理上的缺陷。因此，本文建议即使患者签署了《授权委托书》，但在患者意识清楚且能够表达自己意志时，也应向患者说明；反之，应向患者的受托人说明，因为相对来说受托人是患者更为信任的为其利益着想人。 三、《民法典》对医务人员说明方式的要求 前述已经提到，《民法典》对《侵权责任法》第五十五条中医务人员的说明方式作出了更加严格的要求，要求在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员应对患者“具体说明”相关医疗风险，并且取得患者 “明确同意”方可实施诊疗行为。对于“具体说明”来说，对此修改的主要原因在于大多数情况下医务人员对患者的说明流于形式，难以做到对手术同意书、特殊治疗告知书等其中具体内容的明确说明，只是让患者直接在上面签字，使患者只是“知其然，但不知所以然”。按照《民法典》的要求，医务人员应当做到对患者详细的说明，将各种医疗方案的利弊、手术的风险一五一十的向患者说明，最后在患者充分的知晓理解后作出明确的医疗选择。 关于患者“明确同意”的方式，《民法典》中取消了《侵权责任法》第五十五条中的“书面同意”，意味着患者的知情同意方式不再限制于在医疗文书上签字的形式，录音、录像以及其他能够记录患者的意思表示都可以作为其“明确同意”的方式。此外，“明确”意味着要求患者的“同意”的意思表示应该是具体的、清楚的、明确的，比如，同意何种检查、何种手术、何种治疗等等。[3] 四、完善医务人员说明义务的建议——以上述案例为视角 （一）对特殊患者应按照最有利于其方式说明 对于某些具备接受医务人员说明的行为能力以及能够表达自己意志的患者，但是由于身体上或者其他原因，导致其不能够按照正常的方式接受说明，需要医务人员根据患者的自身条件选择其他说明方式，如上述纠纷中的一级听力残疾患者。虽然患者的听力有缺陷，但是作为医务人员来说，应通过书写或类似方式向患者进行说明，直至患者对医务人员将要进行的手术充分理解后再让患者决定是否进行手术。比如，江苏省淮安市第一人民医院医务人员用纸笔和聋哑人术前交流，医务人员足足写了八页纸，内容包括询问最近有无感冒、询问早上是否有进食等基本信息，以及术后的一些注意事项，这样才真正做到了“具体说明”和“明确同意”。[4]因此，从这里也可以看出上述纠纷中的《医疗事故技术鉴定书》分析说明中的“术前委托告知不规范，未充分履行告知义务”并无不当，但是其中的“高风险手术无家属同意签字”是否合法仅根据现有资料无法判断。如果该患者属于本文“不能向患者说明的”情形分析中的第五种情况，那么医务人员应向患者的近亲属说明。 （二）对说明义务实施多方见证制度 由于医务人员临床事宜较多，有时很难做到对患者或者近亲属充分的说明，在实施手术、特殊检查、特殊治疗以及患者具有特殊情形时，为了避免出现说明告知上的缺陷，可以在医院的医务部门见证下进行说明并签字。同时，如果医疗机构具备法律顾问，那么可以邀请律师一同参与见证，进一步保障医患双方的合法权益。 [1] 未找家属签字手术致66岁患者死亡，医院被判担责，涉事医生停业半年，家属报警要求按医疗事故罪追责，载今日头条网，https://www.toutiao.com/i6983459256854938142，访问时间2021年8月31日。 [2] 孙东东：《《民法典》医疗损害责任立法变化的学习与应用》，中华医学杂志 2021 年第 19 期，第1393-1394页。 [3] 刘鑫、陈伟、张宝珠：《民法典时代医疗活动实务指南》，国家行政管理出版社2021年第1版，第233页。 [4] 暖闻｜江苏一聋哑人做手术，麻醉医生手写八页纸告知信息，载澎湃新闻网，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1640487165258685453&wfr=spider&for=pc，访问时间2021年9月4日。 |
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