| 问题 | 对医保局领导的建议和意见 |
| 释义 | 1、在院领导的领导下，全面负责医院医保管理工作; 2、根据上海市医保政策规定制定本院的医保工作内容及各项规章制度。 3、定期组织工作人员培训，强化医务人员对医保政策的理解，及时准确执行医保政策; 4、督查本院各科室对医保各项政策规定的执行、落实情况;抽查医保患者住院病案，控制医保患者合理用药，发现问题及时反馈，督促整改,每月点评- -次，并做好相关记录; 5、协调医院与医保经办机构的业务联系，及时传达医保部]相关文件和信息，通报医院医保工作情况，征求对医院医 保工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报; 6、了解住院患者对我院医保工作的意见和建议，及时作出改进措施，增加参保患者就医满意度,切实保护好医患保三 方的利益，确保医保制度规范、顺利实施; 7、不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。 对医保局工作的几点建议 (一) 管理不规范，影响医保基金收入的现象仍然存在。医保部门工作政策性强、涉及面广，直接关系人民群众的切身利益。作为新组建的部门，各地能重视各项制度的建立与完善，堵塞管理及业务经办漏洞，基金管理逐年好转，但仍存在些不规范的地方，影响了医保基金收入。 一是基金支出银行账户少收利息。根据财政部《关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》的规定，对社会保险基金银行收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。调查发现，部分地方医保支出户银行存款一直按活期存款利率计息，未执行三个月整存整取定期存款基准利率，经测算，少收利息400多万元。 二是利息收入未缴入医保基金财政专户。个别地方未将医保支出户银行存款利息缴入基金财政专户。 三是少收补缴医保资金。部分地方城镇职工在退休后办理医保待遇清算时，未达到最低缴费年限，医保部门计算错误，造成少收补缴的医保资金的现象。如:余某,男，1978年参加工作,2020年退休,其中有部分时间中断了基本医疗保险缴费。按照《市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险费缴办法的通知》的规定,参加城镇职工基本医疗保险的人员退休时,其最低缴费年限为:男满30年、女满25年。余某在退休后补缴基本医疗保险费时，医保部门多计算了115个月视同缴费时间，导致少收余某4万多元的基本医疗保险资金。 (二)监管审核不严格，造成多支付医保基金的现象比较普遍。调查发现,因医保部门监管不到位，内部审核不严格，各地不同程度存在定点医疗机构违规收取患者费用、参保者重复参保、重复报账等现象，造成医保部门多支付医保基金，影响了基金的安全运行。主要表现为： 一是定点医疗机构违规收费。仅2020年,有近60家定点医疗机构通过重复收费、超标准收费、过度医疗等方式，违规收取住院患者费用140多万元，造成医保部门多支付医保基金110多万元。如：某公立医院对住院患者在使用留置针后3天，又重复收取静脉输液费20多万元，造成多支付医保基金19多万元。 二是部分参保人重复参保。有100多人在市本级参加居民医保，同时又在县市区或市本级重复参加职工医疗保险，造成多付医保基金。 三是部分患者重复报账。部分地方医保部门审核不严，对标注“已联网结算”的异地就医票据重复报账近30万元,涉及40多人。 法律依据： 《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 第四十九条 社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是： （一）负责办理基本医疗保险登记； （二）管理基本医疗保险基金； （三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督； （四）负责给付基本医疗保险待遇； （五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议； （六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作； （七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值； （八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务； （九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。 |
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