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问题 医法读案第2期丨医生在“健康咨询”平台提供有过错诊疗行为定性
释义
    
    【裁判要旨】
    NO.1
    互联网平台提供健康咨询服务，医生在平台上注册并向患者提供的健康咨询服务，达到一定的标准便可构成诊疗行为。如果这种“健康咨询”的诊疗行为是经过医院同意的，那么如果诊疗行为存在过错，与患者损害后果有关的情况下，需要为医生的侵权责任替代承担赔偿责任。此时，医生可能会被认定为非执业地点行医。
    
    案号：(2020)京03民终7774号
    
    【案情简介】
    NO.1
    2015年11月5日，张某主因“间断胸闷10个月”入住北京某医院，入院诊断：频发室性早搏。当日，局麻下行心脏电生理检查+射频消融术。2015年11月6日，出院。出院诊断：频发室性早搏。出院医嘱：适当休息，不适随诊。
    NO.2
    2015年11月9日至2015年11月18日期间，张某通过“春雨医生”APP向医生梁某（注：北京某医院医生，张某治疗组成员）咨询，咨询记录中梁某对张某回复有：“坚持吃一个月的药，然后复查动态心电图”、“先量一下血压，看看血压低不低。再把你目前所有正在服用药物列个单子发给我”、“不会增多它是减少早搏的，再观察观察”、“你好把你以前和现在做的检查检验结果都发给我”。
    NO.3
    2015年11月19日，张某死亡。
    NO.4
    庭审中，法院向司法鉴定所发函，要求其书面答复以下问题：“梁某”在“春雨医生”APP平台上针对张某所实施的行为是否存在过错；如存在过错，与张某死亡之间有无因果关系及责任程度。鉴定机构答复如下：
    1．梁某医生在春雨医生APP平台上针对张某所实施的行为存在以下过错行为：
    （1）未尽谨慎的注意义务，未分析患者新出现的病情的原因并及时建议患者到医院就诊，存在不足；
    （2）2015年11月18日患者再次咨询医生，未见后续的处理，此时从患者描述的症状看，患者症状明显增多，病情有加重的可能，因此医生应告知患者要及时到医院规范就医，但未见后续截图，未见医生关于这方面的建议，存在不足。
    2．因患者在北京某医院出院后出现新发病情，多次咨询梁某医生，均未引起医生重视，未及时建议到医院规范就诊，一定程度上延误的患者的治疗，因此上述过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人张某的损害后果之间存在因果关系，但于患者未进行尸体解剖，对鉴定造成了一定的影响，目前死亡原因为临床推断：心源性猝死，不能排除其他急性疾病的可能，因此综分析建议该过错行为占轻微原因。
    NO.5
    关于“春雨医生”平台：
    在《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中明确规定了平台是需要为提供的服务承担责任的，但是该平台的监管问题及对医生的资质审核问题等不属于本所鉴定范围，如经调查，该平台确实存在监管不到位的问题，那么该平台应承担相应的责任，具体责任尚需法官进一步判定。
    NO.6
    经询，鉴定人出庭答复称，春雨公司和梁某在春雨医生APP上针对张某的答复系咨询行为，非诊疗行为，认定梁某存在的“不足”是从专业上进行评价，认定该“不足”与张某的损害后果之间有因果关系，是依据患者的治疗、咨询、答复存在事实上的连贯性，认为该不足能轻微的引起患者的损害后果，在引起患者损害后果的原因力中占轻微的比例，但该因果关系是事实上的因果关系还是法律上的因果关系，因该案所涉问题是新鲜事物，属于难点问题。
    NO.7
    经询，梁某认可收取张某支付给春雨公司的100元，北京某医院未就此收费；北京某医院和梁某均认为梁某在春雨医生APP平台上针对张某所实施行为系职务健康咨询行为。
    NO.8
    北京某医院和梁某称，梁某是张某治疗组成员，在张某手术中，非“术者”，参与术中的辅助工作（如标测、铺单），负责患者术后和出院随访。
    【法院认为】
    NO.1
    《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。
    NO.2
    本案中，春雨公司非医疗机构，通过互联网为用户提供互联网信息服务，经营范围为“健康咨询（不含诊疗活动）、健康管理（不含诊疗活动）、互联网信息服务不含新闻、出版、教育、药品和医疗器械的电子公告服务，含医疗保健”等。
    NO.3
    因此，一般情况下，“春雨医生”APP上的注册医生为用户提供的系健康咨询服务，即由医生通过患者的主观描述，利用医学知识及临床经验给予一定的解惑及如何就医方面的建议，而非诊疗行为。
    NO.4
    本案仅从梁某与张某在“春雨医生”APP上的聊天记录看，不能认定梁某为张某所实施的系诊疗行为，梁某的答复即使存在不妥当之处，亦难以认定与患者死亡之间存在法律上的因果关系。
    NO.5
    但是，具体到本案中，梁某及北京某医院均自认梁某是张某治疗组成员，参与张某手术中的辅助工作，负责患者术后及出院随访，且梁某在“春雨医生”APP上答复张某所提问题得到了科室及北京某医院同意，系职务行为。
    NO.6
    结合张某的就诊及注册“春雨医生”APP的过程看，张某系在北京某医院就诊，行手术后出院时，通过梁某的推荐，花费100元注册了“春雨医生”APP，并在该APP上与梁某沟通病情，而梁某经科室及北京某医院同意后，在“春雨医生”APP上答复张某提出的问题。故应当认定梁某为张某所提供的咨询实际系代表北京某医院对张某出院后的咨询答复，为北京某医院诊疗行为的延续，应认定为诊疗行为，而非一般的健康咨询行为。对于梁某的过错，梁某及北京某医院均认可梁某系职务行为，故应由北京某医院承担相应责任。
    NO.7
    春雨公司取得了《互联网医疗保健信息服务复核同意书》及《电信与信息服务业务经营许可证》，具有提供互联网医疗保健信息服务的经营资质，并对梁某的医生执业资质进行了审核，梁某的执业地点虽非北京某医院，但确系北京某医院的医生，故春雨公司在“春雨医生”APP平台上将梁某标注为北京某医院医生，并无不当。且春雨公司在“用户协议”中指出，“咨询建议仅为依据提问者描述而提供建议性内容，不能作为诊断及医疗的依据”，并明确提示“医生回复仅为建议，具体诊疗请前往医院进行”，故法院难以认定春雨公司存在过错。
    NO.8
    最终，法院判决北京某医院赔偿235877元。
    
    【相关法律】
    NO.1
    《医疗机构管理条例实施细则》
    第八十八条：诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。
    NO.2
    《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）
    四、（五）提供健康咨询服务。结合签约居民基本健康情况，通过面对面、电话、社交软件、家庭医生服务和管理信息系统等多种形式，为签约居民提供针对性健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导等，密切签约双方关系，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。
    NO.3
    《生活性服务业统计分类（2019）》（国统字〔2019〕44号）
    0222：健康咨询服务，指为居民健康提供相关咨询的活动；不包括心理健康咨询。
    NO.4
    《互联网诊疗监管细则(试行)》
    第十九条：医疗机构开展互联网诊疗过程中所产生的电子病历信息，应当与依托的实体医疗机构电子病历格式一致、系统共享，由依托的实体医疗机构开展线上线下一体化质控。互联网诊疗病历记录按照门诊电子病历的有关规定进行管理,保存时间不得少于15年。诊疗中的图文对话、音视频资料等过程记录保存时间不得少于3年。
    
    【案件启示】
    NO.1
    健康咨询服务与诊疗服务存在差异，但是从司法实践来讲又不是完全割裂的。医师在第三方平台单独进行的“就诊指导”，如果不涉及开药、确诊等行为的，一般不认定为诊疗行为，无需按照执业医师的要求进行管理。但是，如果上述“就诊指导”属于线下诊疗行为的延续，则可能会被认为是诊疗行为，此时相关的行政管理要按照执业医师管理进行。
    NO.2
    在第三方平台发生的诊疗行为，如果涉及到线下诊疗行为的延续，一般属于职务行为，则由此产生的相关民事责任原则上应由所在医疗机构承担。对于此情形，医疗机构应该制定相应的规章制度、备案手续等，完善这方面的管理，避免相关责任的产生。
    NO.3
    在第三方平台发生的诊疗行为，如果相关医务人员已经办理了多点执业手续，或者履行了会诊等手续，那么相关的责任可能就需要平台作为医疗机构予以承担。同时，在互联网医院快速发展的今天，也建议医生在有资质的平台办理相关手续后提供服务，避免非执业地点行医的行为产生，从而受到相关的行政处罚。
    NO.4
    医生在第三方平台提供健康咨询或者诊疗服务，应该按照线下诊疗的注意义务进行。在服务的最后，应该明确向“咨询者”确认“此次咨询还有没有别的问题，此次咨询是否结束等”，避免因为回复不及时导致相关责任的产生。
    NO.5
    作为第三方平台，要注意对人员资质的核验，并对相关的图文数据进行妥当的保管。关于保管时限，可以参考《互联网诊疗监管细则(试行)》的规定，保管至少三年。
    
    
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更新时间：2024/12/27 9:51:32