| 问题 | 产钳助产导致新生儿膈肌麻痹死亡的案件 |
| 释义 | 案情简介： 原告因怀孕停经40周、不规律下腹痛2天、见红1天在2015年7月23入住被告医院。于2015年7月26日13:12娩出一活女婴，清理呼吸道后，新生儿哭声弱，肌张力欠佳，皮肤青紫，新生儿呼吸不规则，呼吸困难明显，刺激后有反应，四肢肌张力低，肤色经通气后红润。 当日18:07以新生儿轻度窒息入儿童医院新生儿重症监护病房，于2015年8月28日16:30出院，入院记录显示患儿5小时前即生后反映差，表现为少哭、少动，自主呼吸弱，伴面色青紫，无发热抽搐，无气促吐沫，产院予行气管插管辅助通气，但青紫无改善，仍反映差，为进一步诊治，在气管插管呼吸机辅助呼吸下，由120转至我院，以“新生儿缺氧缺血性脑病”收住院，初步诊断：1、新生儿反映弱待查（1）新生儿缺氧缺血性脑病；（2）颅内出血；2、头颅血肿，患者左颞部触及一5×6cm大小包块，右颞部触及一3×4cm大小包块，质地软，有波动感，未超过骨缝，故诊断为头颅血肿；3、皮肤软组织损伤，入院查体见鼻梁上部、左眼睑及左面部淤青，左颈部多处皮肤破损，右颞部见一1×1.5平方厘米的皮肤破损，故诊断为皮肤软组织损伤。2015年7月27日病程记录显示：头颅CT显示枕骨上部可见透亮线，故诊断颅骨骨折，入院后胸腹联合片示左侧锁骨骨皮质连续性中断，故诊断为左锁骨骨折。患儿病情严重随时有死亡可能，仅能维持基本治疗。2015年8月14日，患儿今日行膈肌B超检查，双侧膈肌动度减弱并反向，结合患儿拔管后出现呼吸困难、矛盾呼吸，现考虑存在先天性膈肌麻痹，再次气管插管呼吸机辅助呼吸。2015年8月21日，患儿存在膈肌麻痹，不能撤离呼吸机支持治疗。2015年8月29日，予拔除气管插管，停用呼吸机辅助呼吸，要求自动出院。同日，患儿去世。 原告认为被告在胎儿出生过程中存在过错，导致新生儿膈肌麻痹，无法脱离呼吸机自主呼吸，患儿死亡是被告的医疗过错导致的，故向法院提起诉讼，并申请医疗过错司法鉴定。 鉴定意见： 被告医院对原告的诊疗过程中存在过错，与原告之女出生后出现头颅头皮下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、左锁骨骨折以及呈现新生儿轻度窒息表现并继发多器官功能损害具有相应因果关系；医疗过错与该损害后果的因果关系程度，从法医学立场分析为同等因果关系程度范围。 原告之女最终死亡结果符合其自身膈肌麻痹相关呼吸功能异常，加之心脏明显增大所呈现呼吸、循环功能衰竭所致死亡的临床特点，据现有病历材料，鉴于原告之女病情治疗后稳定，拔管后病情再度加重，如此反复三次仍无法拔管，最终拔管后死亡的特点，该患儿死亡结果与医院医疗过错之间无因果关系。 法院判决： 被告医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计261980元。 医疗过错、因果关系分析： 1.根据病历资料，2015-07-23原告因停经40周，不规律下腹痛第2天，见红1天入住被告医院待产，结合原告孕产史，入院查体及辅助检查结果，被告给与孕40周LOA、先兆临产，羊水偏少，胎儿左肾集合系统分离的诊断具有依据。 2.病历记载显示，本案产妇入院时骨盆测量出口横径8cm,小于正常参考值（8.5-9.5cm),《妇产科学》教科书指出，若出口横径＜8cm 应加测出口后矢状径，出口横径与后矢状径之和＞15cm,表示骨盆出口狭窄不明显，本案产妇出口横径8cm,被告未予测量患者出口后矢状径来充分评估骨盆出口情况，存在不足。 3.被告给予产钳助娩一女活婴，新生儿阿氏评分1分钟7分，5分钟8分，10分钟8分，存在轻度室息的情况。经临床抢救处理后转儿科，后于出生当日转往儿童医院治疗，从现有病历资料反映，患儿产程过程中除2015-07-25 22时后出现胎心加快，经处理后恢复，后续未见明显官内缺氧表现，但因持续性枕后位致第二产程延长，临床给予产钳助产；新生儿分娩后阿氏评分1分钟7分，5分钟8分，因此，就现有病历材料记载符合新生儿轻度窒息情况。结合病历资料记载和影像片，患儿头颅头皮下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、左锁骨骨折以及继发多器官功能损害的临床诊断明确、与医院诊疗过程中存在的过错具有一定因果关系。 4、病历资料记载患儿转入儿童医院经临床治疗后，家属最终放弃治疗出院，出院后患儿死亡，由于患儿死亡后未经尸体解剖检验，无法从法医病理学角度对患儿死亡原因予以明确，仅能从现有临床资料进行有限分析，对评价医院诊疗行为及诊疗行为与患儿死亡结果的因果关系具有一定的影响。 从患儿转入儿童医院后病历资料记载显示，住院第2天出现抽搐，经镇静后未再发生抽搐，后续治疗病历记载新生儿经呼吸机辅助呼吸下自主呼吸好转，但住院期同3次绐予拔除气管插转NCPAP 呼吸支持后均出现血氧饱和度下降，呼吸费力情况。B超检查示患儿存在膈肌麻痹。2015-08-28家属放弃治疗再次拔除气管插管后患儿又出现气促，呼吸费力，矛盾呼吸，口周发绀，呼吸频率加快。上述患儿诊疗过程显示，患儿病程初期主要表现为缺氧所致的器官功能损害表现，经治疗病情平稳后出现反复拔管后病情加重，重新气管插管病情再次改善平稳的情形，经第三次拔管后检查示该拔管困难主要与患儿双侧膈肌活动度减弱及反向有关，提示存在膈肌麻痹。 膈肌麻痹系由于一侧或两侧的膈神经受损，神经冲动传导被阻断而产生的膈肌麻痹，导致膈肌异常上升和运动障碍。病因多样，以恶性肿瘤直接侵犯、颈椎疾病导致的压迫和外科手术或外伤等创伤性因素为最常见的病因。而本案产妇生产过程中被告采取的手转胎头、产钳助产的生产方式导致患儿鼻梁上部、左眼睑及左面颊淤青，左颈部多处皮肤破损，右颞部见一1×1.5cm2皮肤破损，左颞部触及5×6cm2大小包块，右颞部触及一3×4 cm2大小包块。入院后诊断新生儿重度窒息、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血，脑室内出血，双侧颞顶枕头皮血肿、左侧锁骨骨折。新生儿娩出时产伤严重，从头部到颈部有多处血肿、皮肤破损及骨折，不能完全排除被告采取的生产方式与患儿膈神经损伤、膈肌麻痹的损害后果之间没有因果关系。 律师办案体会： 本案患儿出生后立即送往儿童医院的ICU住院治疗，但一个多月后患儿诊断膈肌麻痹，无法脱离呼吸机，无法自主呼吸，如果想要存活只能终身住在医院ICU依靠呼吸机辅助呼吸，高昂的医疗费用以及实际病情，让家属丧失了希望，最终不得不放弃治疗，患儿死亡。 患儿死亡后没有做尸检，那么只能通过所有病历资料来推定死亡原因，鉴定机构认为患儿是因为膈肌麻痹死亡的，并认为患儿膈肌麻痹死亡和被告没有因果关系。如果按照此鉴定意见，被告虽有过错但与死亡无关的话，原告是无法获得死亡赔偿金的。 膈肌麻痹发生原因包括膈神经损伤、感染、胸腔纵隔肿瘤的浸润和压迫及严重颈椎病等。膈神经发自第3-5颈神经根，凡能引起膈神经走行通道上任何一处病变均可发生膈肌麻痹。造成新生儿膈肌麻痹的主要原因是产伤、难产。 本案患儿虽未做尸检，不能明确具体死亡原因，但实际上纵观患儿全部病历可知，患儿母亲因枕后位手转胎头失败后，被告采取产钳助产，一人按压产妇腹部，一人使用产钳夹住胎儿向外牵拉，患儿出生时鼻梁、面部、颈部多处皮肤破损、包块，颅骨骨折、颅内出血、锁骨骨折等，暴力生产导致新生儿膈神经损伤、膈肌麻痹。 鉴定意见认为患儿膈肌麻痹不能排除与自身遗传因素有关，原告律师对此不认可，并提出书面质询申请，要求鉴定机构说明认为和遗传因素有关的依据是什么，是不是能完全排除被告产钳助产导致膈神经受伤膈肌麻痹的可能性。 鉴定机构回复函表示：“临床上因产伤出现新生儿膈肌麻痹常因牵拉颈部用力过度而伴有严重的臂丛神经损伤。”“对于是否是遗传因素导致的，因没有尸检，不能确定，只是不能排除遗传因素的可能性。” 对于是否能完全排除产伤导致的膈肌麻痹，鉴定机构没有给予明确回复。原告律师还是坚持自己的意见，不能认可，再次提出书面质询，要求鉴定机构明确是否能完全排除产伤导致的膈肌麻痹，鉴定机构回复“医院实际助产操作的具体情况法医学鉴定无法明确”。 庭审中原告律师向法庭提交了规划教材系统解剖学教材，证明鉴定回复中说，膈肌麻痹损伤必然伴随着臂丛神经损伤，律师认为这两项损失并无必然关联，膈肌神经属于颈丛神经分支，和臂丛神经不是一回事；向法庭提交临床分析论文、学术文章，证明并非所有的新生儿膈肌麻痹都伴有臂丛神经损伤。学术文章，证明该文章显示案例和原告方的情况类似，即枕后位，转头未成功而进行产钳助产，牵拉造成的损伤的是因为产伤难产造成，不是遗传性损伤；向法庭提交临检报告单、染色体临检报告单，证明新生儿父母染色体正常，并非鉴定回复中所说是遗传原因造成。 法院认为鉴定意见书确定新生儿死亡与被告医院无因果关系，根据鉴定结论描述，该意见是基于无法排除先天性遗传疾病及原告未对其女儿实施尸检报告作出的，法院考虑被告医院对新生儿存在医疗过错引起的后果，最终确定被告医院对新生儿其他过错承担责任比例为70%；对新生儿死亡的赔偿比例为30%。原被告双方均未提起上诉。 律师经过自己的努力，推翻了鉴定意见，并帮原告争取了二十多万元的死亡赔偿金，实现了原告利益的最大化。但是实践中，我作为医疗律师还是建议对于死因不明的死亡患者还是最好尸检，明确死亡原因，这对当事人维权是非常重要的。 本案例来自于中国裁判文书网本人亲自办理的案件。 |
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