| 问题 | 医保如何报销职工的医疗费用 |
| 释义 | 职工医疗保险报销程序和比例：参保人员需出示市民卡并刷卡就诊，购药需出示身份证；门诊首诊以社区卫生服务机构为主，转诊由首诊医疗机构负责；门诊慢性病和特定项目补助限额用完后需办理转诊手续；医疗费用超过3万元时，统筹基金支付比例为85%，个人支付15%。超过4万元时，统筹基金支付比例为95%，个人支付5%。 法律分析 一、职工医疗保险报销程序 1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人市民卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别(如门诊慢性病、门特)，对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。 2、参保人员在定点零售药店购药，须出示本人市民卡，告知就诊类别(如门诊慢性病、门特)，按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。 3、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。 4.门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。 二、职工医保报销比例 1.对起付标准达到3万元的医疗费，基本医疗保险统筹基金支付85%，职工个人支付15%; 2.对于大于3万元至4万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付可达到90%，职工个人需要支付10%; 3.超过4万元的医疗费，统筹基金可支付95%，职工个人支付5%。 结语 职工医疗保险报销程序规定了参保人员就诊和购药的具体要求，确保医疗费用的支付准确性和合规性。门诊统筹实行首诊、转诊制，慢性病和特定项目的补助限额使用完后需办理转诊手续。医保基金支付比例根据费用不同而有所调整，最高可达95%。通过这些规定，为职工提供了全面的医疗保障。 法律依据 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）：第十条 住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）：第八条 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）：第二十条 赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但是，一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付。 |
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