| 释义 |
行政赔偿申请书申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等)。]法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)被申请机关：_______________________________________________申请事项：__________________________________________________申请事由：___________________________________________________此致____________(赔偿义务机关名称)申请人：______________年____月____日附：1.书证______________份2.物证______________份3.证人证言__________份4.证人姓名：_________工作单位：_________住址：_____________
法律依据
《国家赔偿法》第十二条、第十三条、第十四条、第十五条
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