| 问题 | 结合谈判机制科学合理确定付费标准 |
| 释义 | 付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。要以基础付费标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体的付费标准。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。 统筹地区要遵循公开透明的原则，制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法，在实践中对谈判的组织、管理、方式、纠纷处理办法等方面进行积极探索。 一、最新劳动就业和社会保障政策体现在哪些方面？ 1、引导稳定居民医保待遇预期。要稳定居民医保住院保障水平，将住院费用政策范围内支付比例保持在75%左右。同时，结合分级诊疗的施行，完善门诊保障机制，合理确定门诊保障水平。 2、加快整合城乡居民医保制度。各省及统筹地区要抓紧制订总体规划和实施方案。要按照筹资待遇相关联、权利义务相对等原则，逐步均衡城乡待遇差异，实现新旧制度平稳过渡，并妥善处理特殊问题，做好不同制度政策衔接。 3、巩固完善城乡居民大病保险。进一步巩固完善大病保险，重点是通过完善居民医保基金预算管理，平衡基本医保与大病保险支出需要，探索实施更加精准的待遇支付政策。各地要针对困难人员采取降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等政策措施，加大倾斜力度。加强大病保险与医疗救助等制度的衔接，发挥保障合力，有效防止家庭灾难性医疗支出。同时，规范委托商保机构承办大病保险业务，加强监督管理，督促商保机构加强费用控制，保证基金合理使用。 4、深化医保支付方式改革。全面推行医保付费总额控制，并在付费总额控制下推进按病种、按人头等多种付费方式相结合的复合式付费方式，建立健全谈判协商机制和风险分担机制，促进供方主动控制医疗服务成本和医疗费用。要完善协议管理，建立定点服务协议考核评估体系与医保基金支付相挂钩的机制，进一步加强对定点机构的激励与约束作用。要结合药品及医疗服务价格改革，探索制定药品与医疗服务项目医保支付标准的途径和办法。 5、全面加强医疗服务监管。依托定点服务协议的完善，进一步加强定点医药机构管理，逐步实现将监管对象从医药机构向医务人员医疗服务行为延伸。全面推进医疗保险智能监控管理，完善医疗服务信息监控指标设置，依托信息化监控手段，提高费用审核和监管效率。畅通举报投诉渠道，完善部门联动工作机制，加大对违约、违规医疗行为的查处力度。 二、工伤保险基金支出方式有哪些？ 1、按服务项目付费。指对工伤医疗服务过程中的每一项服务项目制定价格，工伤职工在享受医疗服务时，逐一对服务项目付费或计费，然后由社会保险经办机构按规定向工伤职工或医疗机构、辅助器具配置机构偿付费用。 2、按服务单元付费。指将服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分成为一个服务单元，例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床位。医疗机构根据历史资料及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后由社会保险经办机构根据医疗机构的服务单元进行偿付。 3、按人头付费。指社会保险经办机构每月或每年按医疗机构服务的人数和规定收费定额预付给服务提供方一笔固定的费用，在此期间，供方提供服务协议规定范围内的一切医疗、康复服务，不再收费。 4、按病种收费。指根据国际疾病分级法，将住院人病症按诊断、年龄、性别等分为若干组。每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别，都制定相应的标准偿付费用，按这种费用标准对该组某疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付。 属于工伤保险基金支付的医疗费用、康复费用、辅助器具配置费用，应由社会保险经办机构与协议机构直接结算。社会保险经办机构要按照服务协议的规定及时结算并支付费用；要规定结算程序、明确结算期限、简化结算手续，提高社会化管理服务水平。协议机构要配备相应的人员，负责核算工伤职工的有关费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。 |
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