| 问题 | 如何预定各定点医疗机构的定额控制指标？ |
| 释义 | 预定各定点医疗机构的定额控制指标，是总量控制任务分解到各医疗服务机构，形成医保责任风险共担机制的具体措施。这一定额控制指标包括两个方面： 1、费用定额指标。 各定点医疗机构预定基本医疗保险费用定额指标，要考虑三个方面的因素，一要充分考虑各定点医疗机构上期医疗服务量和费用支出总额，并剔除不合理成分;二要根据当期基金总支出分解各定点医疗机构的费用定额指标;三要考虑到参保人群的增长和就医选择会影响到各定点医疗机构医疗服务量的变化，以及价格因素影响医疗费用总水平的变化，给各定点医疗机构费用定额指标留有调整余地。此外，预定各定点医疗机构费用定额指标，还要考虑不同的结算方式(即对具体的医疗机构的付费方式)，确定具体的医疗服务分类费用定额指标项目。 2、服务定额指标。 确定医疗服务定额指标是社会保险经办机构按照基本医疗保险政策和管理权限，对医疗服务管理的重要内容，也是社会保险经办机构与定点医疗机构签订协议中的重要内容，同时也是明确费用结算审核内容的重要依据。没有关于医疗服务的管理，就难以落实基本医疗保险的政策，对医疗机构的管理也就没有依据和手段，有可能由于管理内容不清、责任不明确导致医保双方不必要的纠纷，其结果医疗机构不按医疗保险的政策实施医疗服务，或者保险机构不尊重医疗管理的自身规律干涉医疗服务。确定医疗服务定额指标应在双方签订的协议中明确，并根据情况不断调整。具体内容可根据以前年份该医疗机构各项医疗服务指标和费用水平常数及参保人员就医预测，确定包括就诊人次、门诊处方量及费用、住院床日及费用、不同病种诊疗规范及费用等的定额指标，并确定调整参数给予一定的调整余地。 在实际执行中及结算中，要根据医疗机构级别和类别、所承担的基本医疗保险服务量，以及实际发生的费用等情况对上述两类定额控制指标进行相应调整，并不断修正指标体系，完善调整的参数系统，使定额指标控制方式更符合医疗保险管理的要求和医疗服务管理的规律，保护双方的权益，形成内在的机制。 |
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