| 问题 | 北京医疗保险理赔最新标准 |
| 释义 | 第一，在职职工的门诊理赔，原来起付线是2000元，现在降到1800元，门槛降低了，这对职工来说是很大的利好消息。另外，在职职工在社区医疗机构发生的费用理赔比例有提高，去年调整以后是60％，今年再提高10％达到70％，这是一降一升。第二，大型检查，使用贵重医用材料的理赔比例有所调整。原来贵重医用材料超过500元以上的是50％自付后，余下的50％进入理赔范围，再按照比例理赔一部分。比如要做一个2000元的大型检查，首先有1000元是要自付的，剩下1000再按比例付。现在调整成70％进理赔范围，如果一个2000元的检查，个人先负担600元，剩下的1400再按比例负担。假设后期按90％理赔，比较一下调整前后参保人理赔的金额：调整前理赔后得到的费用：200050％90％＝900元调整后理赔后得到的费用：200070％90％＝1260元同样是花了2000元钱，原来理赔后才拿到900元，现在可以理赔到1260元，这个政策调整幅度还是比较大的，尤其对一些大型医用材料。第三个政策，对参保人员安装人工器官的最高理赔标准提高20％，调整幅度也是很大的。这三项政策中，除了第一项明确针对在职职工，剩下两项包括在职职工、一老一小、无业居民，包括公费医疗、离休干部，都按照这个政策执行。应该说覆盖面非常大，达到一千多万人。北京医疗保保理赔范围及比例： 一、医保起付线2000是在职门急诊，一年累计超过2000以上部分，社保理赔50％。实例：一年中，疾病门急诊及定点药店购药共花了5000元，社保理赔（5000－2000）＊50％＝1500元，自费：3500元。 二、住院和门急诊的政策是不同的。住院每次结算，基本医疗理赔的个人就不用付了。譬如5万，个人应自负1万，则个人只掏1万的钱，医院与社保中心结算那4万元。但是个人自负部分还是多，医保的大额互助还可以理赔。也就是说每次住院个人自负超过1300的（第二次以后的起付线变为650了），还可以把票据拿到单位，由单位再次申报。这次就是超过1300650以上部分按照分段比例理赔了。举例：第一次疾病住院共花了15000元（全部是在一级的医保定点社区医院），社保理赔（15000－1300）＊90％＝12330元，自费：2670元。第二次疾病住院共花了60800元（全部是在三级大医院，其中800元自费药），社保理赔（30000－650）＊85％＋（40000－30000）＊90％＋（60000－40000）＊95％＝24947．5＋9000＋19000＝52947。5元，自费7052．5＋800＝7852．5元。年度中只要超过就可以保销。但最好到年底汇总一年的再去理赔。这样超过标准的部分就相应多些。医院可以变更的，但前提是先变更，后看病。关于医院除了你选择的医院以外，专科的医院是可以不用选择就能够理赔的，如北京中医院，北京妇产医院等。 （一）住院治疗的医疗费用； （二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用； （三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担。 |
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