| 问题 | 佛山市城镇职工医保统筹基金支付额计算 |
| 释义 | 医保统筹基金支付额＝［住院费用总额－不纳入医保范围费用（包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等）－起付标准］报销比例。（上图为统筹基金起付标准单位：元）（上图为报销比例单位％）余额由个人支付。每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元，超过部分的金额由补充医疗保险（商业保险公司）负责赔付。注：1．经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院的支付比例支付；2．因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90％支付；3．经社保局核准到市外非指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的60％支付；4．未经社保局核准自行到非定点医院住院的，不予支付。门诊特定病种医疗费用报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75％，退休80％，恶性肿瘤（放、化、热疗治疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、丙肝—聚乙二醇a—2a干扰素治疗90％。限额标准如下：基本医疗费用限额4500元的包括帕金森氏综合征癫痫（需长期服药的）精神分裂症躁狂忧郁性精神病类风湿关节炎（关节功能障碍）地中海贫血重症肌无力甲状腺功能减退症混合性结缔组织病干燥综合症基本医疗费用限额5000元的包括泌尿系结石（体外碎石）系统性红斑狼疮糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖＞7．8MMOLL或餐后2小时血糖＞11．1MMOLL）慢性活动性肝炎各种心脏病合并心功能不全2级以上（含2级）高血压病期以上（含期）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍性病变后遗症基本医疗费用限额5500元的包括白内障（手术治疗）再生障碍性贫血血友病慢性肾炎肾病综合征慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染恶性肿瘤（非放、化疗）肝硬化（失代偿期）基本医疗费用限额40000元的包括恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）器官移植术后抗排斥治疗造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）基本医疗费用限额45000元的包括丙肝－聚乙二醇－2a干扰素治疗血友病－凝血因子治疗慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗按基本医疗保险最高支付限额10万元，超出部分经审批解决。 |
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