| 释义 |
法律分析：自诉人：姓名____、性别____、出生年月日________、民族____、籍贯____、职业____、工作单位________职务____、住址________
被告人：姓名____、性别____，出生年月日____________(不详者可写其年龄)
案由：____________（被告人被控告的罪名）
诉讼请求：
具体的诉讼请求：
事实与理由：
被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
证据和证据来源，证人姓名和住址：主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址。
此致
____人民法院
自诉人：________
代书人：________
____年____月____日
法律依据：《中华人民共和国刑事诉讼法》 第一百七十条 自诉案件的范围：（一）告诉才处理的案件；（二）被害人有证据证明的轻微刑事案件；（三）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。
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