| 释义 |
法律主观：
基本医疗保险 政策是对基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制最好的体现，是贴近民生的一项政策。在基本医疗保险制度中，会出现一些常见的关于政策方面的问题，下面将一一列举，希望能对参保人有所帮助。 问：参加了基本医疗保险后到 退休年龄 时能享受哪些待遇? 答：参保的存档人员按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本 养老金 的，基本医疗保险的累计缴费年限男满25年，女满20年的，每月缴纳3元大额医疗互助资金，可以享受与城镇用人单位退休人员相同的 医疗保险 待遇，建立个人账户。 问：个人委托存档人员退休时缴费年限不足的人员如何补缴? 答：个人委托存档人员退休时缴费年限不足的补缴办法：2001年4月1日以前参加工作，2001年3月31日以后退休的职工，退休时累计缴纳基本医疗保险费不足年限的，按退休时上一年本市职工月 平均工资 的7%，以现金形式一次性补足不足年限。自补足的次月起享受退休人员的医疗保险待遇。 问：缴费年限不足规定年限的人员都能补缴吗? 答：2001年4月1日后参加工作的按实际缴纳基本医疗保险费的累计年限计算，享受当期医疗保险待遇，如实际缴费年限男不足25年女不足20年，退休后不享受基本医疗保险待遇。 问：基本医疗保险规定中所指的累计缴费年限怎么算? 答：缴费年限的计算方法：参保人员实际缴纳基本医疗保险费的累计年限，加上视同缴费年限。 视同缴费年限：一是指经劳动保障行政部门认定职工的连续 工龄 或者工作年限符合国家规定;二是指经认定的参加基本 养老保险 年限。 基本医疗保险是对个人医疗健康的基本保障，是保障广大参保人的基本医疗需求的险种
法律客观：
随着社会基本医疗保险制度在全市的逐步建立，各企事业单位职工也面临着新的医疗保障需求。补充医疗保险成为社会发展的必然产物，由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。以下是补充医疗保险中的关于报销的相关规定：第六条补充医疗保险的报销范围及内容与北京市基本医疗保险的规定完全相同。参保人的医疗支出应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录以及服务项目目录。基本医疗规定的自费项目或自负部分补充医疗保险亦不予报销。第七条参保人门(急)诊、住院医疗费用经基本医疗保险和(或)大额医疗互助基金报销后，由补充医疗保险按与用人单位合同约定的补充医疗保险方案所述报销比例、免赔、限额等标准报销。第八条根据与用人单位的合同约定，女员工符合国家、政府有关计划生育规定的生育费用(包括：普通住院费、检查费、手术费、接生费、药费等，其中自费药品、自费项目除外)，按照北京市生育保险和其它相关规定报销，生育保险和补充医疗保险合计报销限额为8000元(合同另有约定报销限额的按约定办理)。第九条根据与用人单位的合同约定，参保人有符合国家计划生育规定且具有中国国籍的18周岁以下独生子女(包括双胞胎或多胞胎),医疗费用按50%的比例报销，报销项目和上限额度根据合同约定执行。子女需在区县(二级)以上医院或公立儿童医院就医，参加北京市学生儿童大病医疗保险的子女，住院医疗费用需经北京市学生儿童大病医疗保险结算完毕后再由补充医疗报销。子女报销依据《基本医疗保险规定》、《北京市公费医疗管理规定》、《北京市学生儿童大病医疗保险规定》和《中智公司子女药品目录》等政策和文件的规定执行。子女就医应符合一年一地的原则(以一个自然年内子女第一笔报销就诊地为准)。第十一条根据与用人单位的合同约定，选择健康返还福利的，参保人及子女在一个补充医疗年度内没有医疗费用(含生育、计划生育费用)支出的，可在该补充医疗年度结束后的三个月内向中智公司员工健康服务中心提出申请，经审核后符合条件者可以领取健康鼓励费。第十二条发生以下情况的医疗费，本补充医疗保险不予支付：(一)自费药、基本医疗保险要求之外的外购药;(二)与诊断不相符的药品费用;(三)非本人定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用;(四)不符合或超过基本医疗保险报销范围及标准的医疗费用;(五)交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用;(六)吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用;(七)自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用;(八)境外发生的全部医疗费用(包括台、港、澳地区);(九)在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用;(十)诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用;(十一)按照国家和本市规定应当由个人自费的医疗费用。第十三条本补充医疗保险实行基本医疗先行赔付的原则。一个自然年度内，参保人因患病发生的累计超过基本医疗保险起付标准的门(急)诊医疗费或住院发生的医疗费用，应由基本医疗保险先行报销。凭医保中心开具的分割单及原始单据复印件或医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料，由补充医疗保险对属于基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步(按自然年)。第十四条参保人门(急)诊医疗费年底累计不超过基本医疗保险起付标准的，凭医疗费用单据原件、医保专用处方底方、门诊病历本、费用明细清单等原始资料，于当年底至次年第一季度前由补充医疗保险报销;若补充医疗保险报销后当年度又产生医疗费用，超过起付线以上的部分，补充医疗保险不再报销。第十五条参保人住院医疗费应在出院后一个月内到中智公司办理报销手续。女员工符合国家计划生育规定的生育费用在生育后三个月内到中智公司办理报销手续。员工子女医疗费用可在当年内随时办理报销手续。第十六条参保人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。报销材料不符合基本医疗规定的，补充医疗保险亦不予支付。第十七条药费报销按基本医疗保险规定的药量：急性病不得超过三日药量，慢性病不超过七日药量，外用药开三支或三盒。药量超过用药规定时，超出部分由参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符，发现有不相符的，所有医疗费均不予报销。第十八条在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人，报销门(急)诊及住院费用时应先由当地基本医疗保险先行报销，办理完毕后将材料交由中智公司办理补充医疗报销手续;当地基本医疗保险不报销门急诊费用的，可随时交由中智公司办理补充医疗报销手续。
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