| 问题 | 用别人身份证开处方药违法吗 |
| 释义 | 医保卡借给家人/亲戚朋友，我们称为医保卡外借，是否算违法或者会不会允许买保险，需要分情况。 因为去年医保局向社会公布《征求意见稿》，关于医保卡的使用也发生了一些不为人知的变化。 医保卡知识小回顾 2020年8月底，国家医疗保障局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》的部分内容，后面简称《征求意见稿》 《征求意见稿》的三个调整与我们有较大的关系： 1.增加门诊报销，比例从50%起：主要先考虑高血压、糖尿病等群众负担比较大的门诊慢性疾病，再逐步进行扩展； 2.改进个人账户的统计方法：个人医保账户金额=个人缴纳医保费+部分企业缴纳医保费，医保改革以后，企业所缴纳的医保费将全部进入统筹基金，也就进入个人账户的金额会更少。 3.扩大个人医保账户的使用范围：可以自由分配到本人和本人的配偶、父母、子女在特定的医疗机构和药店使用。 再回过头看看今天的主题，有好奇的朋友就会问，既然医保卡的使用范围扩大了，是不是意味着医保改革以后，即使我医保卡外借，也可以不影响投保和理赔呢？ 别急，接下来我们将慢慢细说医保卡外借、投保及理赔之间的关系，方便大家对医保卡和保险有更深的了解。 先认识两个账户：统筹账户和个人账户。 统筹账户中的钱，就是单位为本人交的医保费，这部分钱归医保统筹基金所有，我们就医时，需要报销的部分是来自统筹账户。 个人账户就是自己的钱，账户金额来自个人交的医保费+单位交的一部分医保费（改革后单位交的这部分就不再进入个人账户了）。个人账户的钱可以自由支配，包括去符合医保定点的药房买袋洗衣液也是可以的。 不同情况的医保卡外借对投保、理赔的影响 1.在药店用医保卡为他人买药： 这是最常见的一种情况，如孩子需要维生素、老人感冒之类的小疾病；若家里有三高的老人，可能还会涉及慢性疾病的药，如高血压、糖尿病，以及特殊的处方药等购买。 医保改革之前，在药店医保卡外借买药是会影响到健康险和寿险投保的。 因为医保改革之前（浙江、广州等已提前实现医保家庭共济的省市除外），医保卡上的购药记录原则上被认为是持卡者本人的用药记录，而高血压、糖尿病这类疾病，是可以通过服药将数值控制在正常值范围内的，即便是体检也很难自证清白，投保前的健康告知基本上都问到“慢性疾病”。 而出险时，保险公司会调取过往情况来进行审核，医保系统肯定是调查内容之一，而购药记录的会默认是本人有该疾病的症状或过往有就医情况，从而触发“未履行如实告知义务”，进一步影响合同效力，最终影响理赔决定。 但医保改革之后，这个问题就不存在了。 因为根据规定，医保卡的个人账户可以用于支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。 也就是说，保险公司不能把医保卡上的购药记录都算在持卡人头上了，可以放心用自己的医保卡给家人买药了。 但需要注意的是，购买处方药时，不管是登记信息还是开处方，一定要使用实际用药人的身份信息。 2.在医院用医保卡给他人门诊、买药： 比起在药店买药，在医院留下的门诊或开药记录会更清晰，因为挂号以后，不仅会在医院门诊开药，医生一般都会在处方笺上填写“诊断结果”，甚至会有门诊病历，也就是说，留下的除了用药记录，还有诊断记录。 这有个相关理赔案例可以跟大家分享： 侯先生2018年通过某网络平台买了一款重疾险，2019年11月体检时发现有甲状腺结节，之后在2020年1月确诊了甲状腺癌。 最近，他向保险公司申请理赔，却遭到了拒绝。原因是，2013年至2015年期间，他的医保卡有多次在医院门诊开心脑方面药物的记录，据此，保险公司认为他在投保时有相关病史却没有如实告知。 侯先生对此无法接受，因为这些药物是替父亲买的，并非他本人使用。他向保险公司说明情况，并提交了父亲的相关病历资料后，保险公司还是坚持拒绝赔付并退还了保费。 保险公司对于医保卡外借这样的行为，一直是卡得很严的，很多公司遇到这种情况会直接不接受投保。 如果投保时没有如实告知进行医保卡外借核保，理赔时也很可能会出现纠纷，甚至会像侯先生这样遭遇拒赔。 3.在医院用医保卡给他人住院治疗： 直接外借医保卡给他人挂号住院： 如电影中张北京想让表舅冒充自己，然后使用自己医保卡住院治疗，虽然是出于希望能够缓解经济压力，进行治疗救命的初衷，但在医保相关规定里面，这已经属于"骗保"行为，甚至可能被追究违法责任。 而对于本人投保，也有非常严重的影响；因为此次住院的记录结论都会记到个人名下，言外之意是：他人因高血压住院，那么你的住院记录下也会有高血压的既往住院史。 即使在投保时能证明该病史不属于本人，保险公司也可能出于考虑“诚信问题”和“道德风险”将你拒之门外。 综上，医保卡外借是否会影响本人未来投保或者理赔： 1.需要遵循新政策的规定来考虑； 2.要注意特别是医院的门诊、购药或者住院记录最终归属于谁的名下。 如果是家人以自己的名义挂号门诊或住院，本人只负责用个人账户进行费用付款，那么在医保改革以后，这种操作是符合规定的，不会影响本人未来投保或理赔。 已发生医保卡外借，该如何投保 1.理清医保卡外借导致的病史里，是否被健康告知询问： 如果没有涉及，那么自己可以扛下这些病史，按照标准体投保即可，如常见的感冒发烧门诊等。 以下也是一个读者的真实案例，跟大家分享一下： 读者去年8月份投保了一份重疾险，这一年来自己也了解了一些保险方面的知识，知道当初投保有身体状况没有如实告知，担心没有如实告知的话，万一将来出险，保险公司会拒赔，所以补充告知了三点体况： 1.左眼小时候受过伤，留下一小点，是外伤性白内障，视力无影响； 2.三年前体检，有乳腺增生； 3.医保卡给家人使用过（以家人的名义挂号，本人只用医保卡负责付款） 读者补充告知以后，保险公司的回复结果为：解除该重疾险合同，退回几百元的现金价值（第一年保费约为5000元）。 前面两个情况，于重疾险来说，并没有太大的影响，是可能以标体通过，但该保险公司明确拒绝医保卡外借人员投保。 对于读者来说，一方面保险公司解除合同，能挽回的地步就非常有限； 另一方面遇到解除合同的结果，也确实是好冤。 然后我们再来看一下这家公司重疾险的健康告知： 从健康告知中我们可以看出，其实作者补充的以上三个情况，在健康告知里都没有问到，是没必要做补充告知的。 因为在我们国家（大陆）是遵循有限告知原则，通俗地讲就是健康告知问什么，我们就答什么，健康告知没问的，就不需要回答，也是做到了如实告知。 而关于医保卡外借，她只是用自己的医保卡个人账户给家人进行付款，是属于合理使用的范围，所以也不需要补充告知。 如下图就是广州市妇女儿童医疗中心，针对如何使用家属医保卡进行付款的操作指引： 2.医保卡外借导致病史涉及健康告知；有如下两种方法： （1）.如实做健康告知：默认这些疾病是本人所患，等待保险公司审核结果，但可能会被加费、除外相关疾病、延期投保，最严重可能被拒保。这种情况对于本人实际健康（医保卡外借）的人来说肯定心有不甘。 （2）.坦诚医保卡外借的事实：但很多公司会直接明确表示不接受医保卡外借的投保。当然少数公司可以做人工核保，不过比起普通情况审核会更加严格。 如中意人寿，客户需要在投保变更申请中说明医保卡外借的原因、用途、用于什么症状疾病等，若存在多次借用，需逐一详述每次的具体情况。同时，还要递交自己连续几年的体检报告，自证身体没有这些病史。如果客户无法自证，通常会直接拒保。 再比如长城人寿，需要客户提供医保卡外借的相关证明资料（借给了谁，证明这个人有该病史的病历资料），同时提供客户本人过往的体检报告，能够证明无外借史的相关症状，保险公司综合评估考虑后，也不排除会延期。 当然，每家保险公司的核保尺度各不相同，所以尽可能的选择针对医保卡外借核保宽松的保险公司，且要多家尝试，提高承保的通过率，最终选择合适的寿险和重疾险产品进行投保。 一点小建议 不管是电影里演绎的内容还是日常的生活中，医保卡外借是常见现象，人们或许只会觉得这是“小事”，但它的的确确有可能会影响本人未来的投保和理赔，是需要引起我们的警惕的。 因为保险市场，毕竟是一个信用市场，保险合同也是建立在双方都诚信的基础上，而医保卡外借特别是给借他人住院的行为，本身就存在严重的“道德风险”。 保险公司为平衡自身风险、持续稳定的经营，很多时候宁愿拒绝这一份保费，也不愿为后续更高的“骗保风险”做承保。 所以也再次提醒大家： 如果没有发生医保卡外借，那么一定要妥善保管好自己的医保卡，了解和明白适合使用的场景，以保障自己的最大利益，并尽早落实保险保障； 如果是已经发生了医保卡外借，那么及时止损，明白这种行为会影响后续的投保和理赔，之后更加合理合法的使用医保卡，避免因小失大，与商业保险失之交臂。 同时根据自身实际情况，积极寻找不同投保途径进行尝试，尽快完善自己的保障责任。 所以医保卡外借也要分情况，但尽量不要将自己的医保卡借给别人，以自己的名义在医院门诊、住院或体检等，有可能被追究法律责任。 最后，如果楼主或其他读者朋友对医保卡外借还有不理解的。 也欢迎在评论区留言讨论或者私信。 在能力范围内，很乐意为大家解答！ 不住院医保可以报销部分医药费。医疗保险报销比例：1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50，个人自付50在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证。4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。 |
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