| 问题 | 医保药品支付标准 |
| 释义 | 医保药品支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目时，基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担，支付标准以外的部分由参保人自付。举个例子，患者买这盒药时，8元由参保人和医保基金按报销比例分担，而超出医保支付标准的2元医保是不负担的，由患者自付。 医保药品支付标准具体实施 1.医保目录谈判药品 国家医保每年在目录调整时，都会对专家评审的独家品种开展药品谈判工作。医保方与企业代表展开现场谈判，最终以双方均可接受的价格纳入医保药品目录，并确定谈判价格即为全国统一的医保支付标准。在今年的目录调整工作中，国家医保局发布了《谈判药品续约规则》，首次明确了纳入常规目录管理、简易续约和重新谈判三种谈判药品续约规则，并相对应地明确了其各自的医保支付标准确定方式： 对于“纳入常规目录管理”，既往条件为“原谈判药变为非独家品种”，今年则增加了“连续两个协议周期均未调整支付标准和支付范围的独家药品”这一新条件，同时明确，这一部分纳入常规目录的独家药品将暂执行现行支付标准，即当年谈判确定的价格。 “简易续约”即指对于“已通过谈判成功纳入医保药品目录的独家药品在基金支出未超出预算200%，未来两年基金支出增幅合理，市场环境未发生重大变化”的品种，直接按照基金实际支出与基金支出预算的情况及因调整支付范围所致的基金支出预算增加值的变化情况，按照相应的规则重新测算医保支付标准，并将有效期续约2年。 2.国家集采药品 自国家医保局成立以来，已先后开展了七批国家组织药品集中带量采购，累计成功采购药品达294种。此外，各地也同步开展了不同形式的省级和省际联盟集采，采购品种覆盖了化学药、中成药、生物制剂三大领域。 2019年3月，国家医保局发布了《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》，明确要做好医保支付标准与采购价格协同。同年9月，在国家医保局等九部委发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》中再次明确了该项措施。具体来看，国家集采药品的医保支付标准的确定方法为：中选药品，以集采中选价格作为该通用名的医保支付标准；价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，同时鼓励非中选企业主动降价，向支付标准趋同；价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。 不过需要注意的是，由于国家集采的中选规则为单个品种允许多个厂家中选，中选价格也可以不同。因此在实际执行中，各省均以该省份供应企业中选产品的价格作为当地医保支付标准，由此也导致国家集采药品同一品种在不同省份的医保支付标准不相同的情况。 3.拟纳入医保目录的非独家品种 医保目录内的非独家品种以往并不在医保支付标准的管理范围内。《基本医疗保险用药管理暂行办法》发布后，今年的医保目录调整也在首次提出非独家品种竞价规则的同时，明确成功竞价纳入医保目录的品种将同步确定其医保支付标准。 根据本次目录调整公布的《非独家药品竞价规则》，对于经专家评审纳入常规目录的非独家药品，医保将进行测算，确定医保支付意愿，即医保的预期价格。当有至少1家企业报价不高于医保预期价格时，该药品即可被纳入医保常规目录。医保将取企业最低报价和医保预期价格的70%两者中的较高的价格作为该药品的医保支付标准，该标准有效期为2年。与此同时，要求报价企业承诺在2年之内，向全国的医保定点医药机构供货价格不高于企业报价，减少患者因超支付标准而造成的自付。 以往，由于药品价格为企业自主定价，不仅同种药品不同厂家之间价格差异较大，甚至同厂家药品在不同省份之间也有价格差异，一定程度上导致医保部门无法对该药品纳入医保后的基金支出影响做出准确预判。本次目录调整将改变这一现状，通过形成全国统一的非独家药品的医保支付标准，将这部分药品纳入支付管理范围内，进一步促进更多药品价格回归合理区间。 4.其他医保目录内药品 现行2021版药品目录中共有药品2860种，除协议期内谈判药品275种外，其余2585种药品均没有确定国家统一的医保支付标准。而这部分药品也成为各地开展医保支付标准改革试点的对象。 据不完全统计，截至目前，已有20余省份开展医保药品支付标准试点工作，主要针对国家医保局指出的30个目录内品种确定医保支付标准，并结合各省实际情况制定省内支付标准试点品种目录，实现省内支付标准统一，试点周期一般为2年。 法律依据 《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第1号）第二十六条规定，支付标准是基本医疗保险参保人员使用医保目录内药品时，基本医疗保险基金支付药品费用的基准。基本医疗保险基金依据药品的支付标准以及医保支付规定向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用。 |
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