| 问题 | 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表） |
| 释义 | 受理号______________ 医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表) 申请日期：年月日 医疗机构 第一名称法定代表人 (主要负责人) 《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生 行政部门 校验有效期自年月日起，至年月日止 地址 邮编电话 床位数传真 诊疗科目 接诊时间 所有制形式机构类别 发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------广告时长 (影视、声音)秒 提交申请 材料目录1、医疗广告成品样件(附后，共页) 2、《医疗机构执业许可证》复印件 经办人联系电话 医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章 年月日 申请受理号______________ 医疗广告成品样件 提交日期：年月日 广告主情况第一名称 地址 机构类别执业许可证登记号 法定代表人(主要负责人)联系电话 拟发布媒体种类□影视□广播□报纸□期刊□户外 □印刷品□网络□其他----------- 广告成品样件粘贴处： (医疗机构盖章)(审查机关盖章) 注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 附件2： 江西省医疗广告审核表 医疗机构名称 申请受理号 县级卫生行政部门审查意见 负责人签字：单位盖章 年月日 设区市卫生行政部门审查意见 负责人签字：单位盖章 年月日 省卫生厅承办处室意见承办人意见 年月日 处室领导意见 年月日 厅领导意见 年月日 相关附件: |
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