| 问题 | 惠蓉保报销范围 |
| 释义 | 惠容医保报销范围为：保险期间内，参保人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的、属于四川省本级医疗保险或成都市医疗保险规定的医保范围内医疗费用(包括住院、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品、政策内罕见病药品费用)，经医保报销后，应由其个人自付的部分(不含全自费和超限价自费费用)。 一、年免赔额 连续参保人员:1万元； 首次或非连续参保人员∶1.5万元。 二、赔付比例为75%，连续参保人员有优待，保障责任一(医保范围内个人自付医疗费用)年免赔额由1.3万元降低至1万元;首次或非连续参保人员年免赔额由1.8万元降低至1.5万元。 保险期间内，参保人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用，经医保报销结算后，属于医保范围外全自费的部分(以医保结算单为准，包括全自费和超限价自费费用)，本保险均予以报销。 三、医保范围内个人自付医疗费用(保障责任一)责任免除下列任一情形： (1)四川省本级医疗保险或成都市医疗保险管理机构规定的不予赔付的费用。 (2)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用，包括但不限于不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查产生的医疗费用。 (3)在非医疗保险定点医疗机构所产生的医保范围内医疗费用。 (4)应由第三方承担的医疗费用。 (5)法律法规规定的其他不予赔付的费用。 四、特定高额药品费用(保障责任二)责任免除下列任一情形： (1)首次或非连续参保的参保人在2022年7月1日零时前已确诊恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤); (2)药品处方的开具与本产品《惠蓉保特定高额药品目录》的赔付范围不符。 (3)未在本产品约定医院或约定药店购买的药品。 (4)每次药品处方超过壹个月的，超过部分的药品费用。 (5)药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明参保人所患疾病符合使用特定药物的指征。 (6)参保人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药：指以下两种情况之一)： ①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。 ②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。) (7)参保人符合慈善援助用药申请，但因参保人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;参保人通过援助审核，但因参保人原因未领取援助药品，视为参保人自愿放弃本产品保险合同项下适用的保险权益。 五、医保范围外个人全自费医疗费用(保障责任三)责任免除下列任一情形： (1)参保人因个人原因导致就诊费用未经医疗保险管理机构结算或未按医疗保险管理机构有关规定就医发生的医疗费用(包括但不限于未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、普通门(急)诊的医疗费用等)。 (2)参保人属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用。 (3)在境外(含港、澳、台)就医发生的医疗费用。 (4)应当由第三方承担的医疗费用。 (5)参保人因购买保障责任二中药品产生的费用。 (6)当次手术、住院或门诊医保不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器，戒烟、戒酒等发生的费用。 (7)非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用。 (8)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。 (9)不予赔付的中药饮片和药材清单： 膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入本产品保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。 (10)不予赔付的诊查服务费用： 医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。 (11)法律法规规定的其他不予赔付的费用。 法律依据 《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 |
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