释义 |
法律分析:根据《保险法》第十九条规定,保险公司可以拒绝给付保险金,但必须有合理的理由。若保险公司拒赔搭桥疾病,需要考虑以下因素: 1. 保险合同中是否明确规定了搭桥疾病的保障范围; 2. 是否存在保险欺诈等不当行为; 3. 保险公司是否对患者进行了充分的调查和评估; 4. 患者是否如实告知自己的身体状况。 若保险公司没有充分考虑以上因素而拒赔搭桥疾病,或者在拒赔时没有提供合理的理由,那么就存在不公平和不合理的情况。 法律依据: 《保险法》第十九条:“保险人有下列情形之一的,保险人可以拒绝给付保险金: (一)被保险人故意制造或者故意虚构事故或者提供虚假证明材料的; (二)被保险人故意或者重大过失未履行安全管理的义务,在保险事故发生时,致使损失发生或者损失加重的; (三)保险合同约定的免除责任的情形; (四)法律规定的其他情形。” 《医疗保险条例》第十九条:“参保人患有下列疾病的,按规定给予待遇:……(十三)冠心病患者行冠状动脉支架术、旁路移植手术、心脏瓣膜置换手术等治疗措施的。” 《保险法》第三十二条:“保险人应当在保险合同中明确保障的范围、条件、方式和保险金给付标准、期限以及投保人、被保险人的权利和义务。” 《最高人民法院关于审理保险纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十四条:“保险人以被保险人故意或者重大过失未履行安全管理的义务为由拒绝承担赔付责任的,应当举证证明被保险人故意或者重大过失未履行安全管理的具体情形。” |