| 释义 |
法律主观：
首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决，个人帐户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。假定：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元;两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元;当地统帐支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90%，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢?1.门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付，如果该职工个人帐户有500元，则支付200元，尚有300元结余。2.对第一次住院费用的20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用的17200元，将由统筹基金支付15480元。3.对第二次住院费用的10000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的医疗费用的8500元，可由统筹基金支付7650元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费30200元，统筹基金支付了20000元，个人帐户可支付500元，个人需要负担9700元。
法律客观：
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。员工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和员工年龄等因素确定。城镇所有用人单位，包括企业(国有、集体、外企、私企等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其员工都要参加基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和员工共同缴纳。用人单位缴费率控制在员工工资总额的6%左右，员工缴费率一般为本人工资收入的2%。基本医疗保险待遇包括法定的医疗期和医疗费用两方面。1、医疗期的确定员工的医疗期，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限来确定。实际工作年限10年以下，在本单位工作年限5年以下的为3个月;5年以上的为6个月。实际工作年限10年以上的，在本单位工作年限5年以下的为6个月;对于某些患特殊疾病(如癌症、精神病、瘫痪等)的员工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和当地劳动部门批准，可以适当延长医疗期。企业员工在医疗期内，其病假工资或疾病救济费以及医疗待遇按有关规定执行。一般说来，病假工资最低不能低于当地最低工资标准的80%。2、医疗费用的支付统筹基金的起付标准原则上控制在当地员工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地员工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。医保的钱花给谁1、选择定点医院除了作为统筹地区全体参保人员定点医院的专科医院和中医医院外，参保人员一般可再选择三至五家不同层次的医院，其中至少应包括一至二家基层医院。选定的医院，一年后可以更改。参保人员应在选定的定点医院就医，并可自主决定在定点医院购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医院就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。为了鼓励参保人员到基层定点医院就医，不同等级的定点医院就有不同的个人负担的医疗费用比例。2、用药范围基本医疗保险用药范围主要通过《基本医疗保险药品目录》来调整。营养滋补药、可入药的动物及动物脏器、药酒、血液制品等都不能纳入基本医疗保险用药范围。参保人员使用“甲类目录”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付，使用“乙类目录”药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区规定。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。急救、抢救期间所需药品的使用范围可适当放宽。3、诊疗项目和医疗服务设施费用的支付属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，如CT、彩色多普勒仪、体外震波碎石、心脏起搏器、血液透析、肾移植等，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。我国实行医改的目的是在减轻国家负担的前提下，通过社会统筹和社会调剂，让广大劳动者有病能得到及时救治。所以对于上述规定，参保人员要做到心中有数，方能避免不必要的损失或贻误病情。
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