| 问题 | 保险公司怎样定义“合理医疗费用 |
| 释义 | 保险公司怎样定义“合理医疗费用 案例 2003年4月，张女士经朋友介绍结识了某人寿保险公司昆明市分公司代理人，并在其推荐下购买了一份保险套餐：她与丈夫购买了重大疾病保险，给3岁的孩子买了一份健康保险。据她介绍，儿子在幼儿园也有一份保险，承保的是另一家保险公司。 2004年3月，张女士的儿子由于输液过敏住进当地医院。由于张女士之子此前购买的险种不包含住院、医疗保险，因此，住院费用等无法从保险公司获得赔偿。该代理人在了解情况后，向张女士推荐了该公司附加少儿住院个人医疗保险。根据该产品条款，若被保险人因意外伤害或疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付等值于合理医疗费用扣除免赔额300元后80%的住院保险金，每一保险期间内，累计补偿可达保险单上载明的住院保险金额。 考虑到儿子抵抗力较弱、正是容易生病住院的阶段，张女士通过该代理人购买了该产品，并一次性缴纳1年保费499元，保险有效期从2004年4月27日起至2005年4月26日。 没过多久，张女士的儿子因咳嗽、发热住院治疗。当张女士与保险公司取得联系后，该公司拒绝理赔，理由是，保单自签单30天后有效。而张女士儿子此次住院时，其附加少儿住院个人医疗保单未满30天，张女士对此予以认可。 2005年3月，张女士的儿子因支气管炎再次住院治疗，张女士特别关照医生，由于儿子购买了商业保险，希望尽可能使用“可以理赔”的药物，该医生表示，他开出的药都在保险公司理赔范围内。 于是，张女士在儿子出院后，带着1900多元的医疗发票、向保险公司提出索赔。然而，保险公司给出的理赔金额仅为850元。对于理赔金的严重缩水，张女士表示不能理解。保险公司解释说，张女士1900元的医疗费用中，需扣除300元免赔额，32元护理费，保户自费药更昔洛韦针剂39.41元/支x12=472.92元以及小儿止咳药6.8元/瓶x2=13.6元。此外，安美汀针25.49元/支x16=407.84元，属于乙类药，保险公司只承担90%，即367.056元。扣除剩余部分，保险公司按80%进行理赔。 张女士则认为，当初在保险公司提供的保单上只是写明：将对投保人治疗过程中“合理医疗费用”进行赔偿，同时将扣除投保人所在地社会基本医疗保险规定需自费的费用。她强调指出，对于条款中提及的“合理医疗费用”，保险公司在签单时并没有具体说明，至于扣除社保规定自费费用，保险公司也没有进行说明，更没有提及什么甲类药、乙类药。对此，张女士无法接受。 分析 正如张女士所感到疑惑的，保单中的“合理医疗费用”究竟指什么为何不在保单中作出明确解释从专业角度来讲，目前我国保险公司条款所说的“合理医疗费用”是指根据社保规定的费用进行理赔，除此之外为条款所指的“自费部分”，它则由保户自己承担。其实，大多数人并不明白自费药与非自费药的区别，但为何保险公司不在保单中注明自费药与非自费药的类别许多保险公司的解释是，由于药品种类繁多且处于变化和调整之中，保险公司不会在条款之后予以列举。 这种说法确有一定道理，因为自费药和非自费药由当地主管部门每隔一定时期进行调整，而条款中如附药品目录也只能是依据当时情况来写，并且许多条款是全国统一的，而医保目录则具体地区可能会有所不同，这就更造成了保险公司保单制作上的困难。但是，我们应当看到，许多保险纠纷就是由于保险消费者不明白“合理医疗费 用”的具体含义、药费实际花费金额与能报销金额产生差额而引起的，消费者的不理解是造成此类保险纠纷的首要原因。 建议 一旦发生此类纠纷，保险公司将遭受形象和声誉损失，而投保人则直接承担经济损失。为避免发生纠纷，笔者提出如下建议： 首先，保险条款中要对“合理医疗费用”进行解释。在条款中要指出什么是公司所定义的“合理医疗费用”，给投保人明确的预期。此外，如果不同保险公司对“合理医疗费用”定义不同，正可形成保险产品的特色，增加产品的卖点，形成不同公司间的差异化竞争。 其次，要尽可能对保单中涉及的甲类药、乙类药等专业名词进行定义性解释，尽管保险消费者可能并不完全明白其含义，但这样也会使其心中产生初步概念和认识，从而从投保人心理预期的角度减少此类纠纷。 第三，考虑到保单印制与自费药、非自费药的变动之间的矛盾，可在保单中注明“如欲了解当地社保部门规定的自费药与非自费药的种类，请查阅当地医保部门的官方网站或其以其他形式公布的有关文件。” 此外，投保人要明白：越是条款中不明确的地方，越是要多咨询保险专业人士和所投保公司有关人员，这样可以有效预防和减少类似纠纷的出现。 |
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