| 问题 | 国家医保局15项标？ |
| 释义 | 医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目时,基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担,支付标准以外的部分由参保人自付。如下图所示的例子,患者买这盒药时,8元由参保人和医保基金按报销比例分担,而超出医保支付标准的2元医保是不负担的,由患者自付。 除了药品有医保支付标准外,医用耗材、医疗服务项目也有其相应的医保支付标准。目前,仅有国家医保谈判药品和国家集采药品已有明确的医保支付标准。其中,谈判药品支付标准为针对独家品种谈判确定的价格,实行“一品一价”,且全国执行统一标准;集采药品支付标准则为中选价格,同通用名品种均以此为标准支付,但在当前允许多家企业同时中选的规则设计下,同一品种在不同省份的支付标准并不相同。 而对于医用耗材和医疗服务项目,由于我国幅员辽阔,地区间经济发展、基金筹资水平存在较大差异,以及医保统筹尚处于较低水平等原因,其医保支付标准也尚无全国层面的统一标准,一般由省级医保行政部门根据当地情况来制定。 2020年,国家医保局在《基本医疗保险用药管理暂行办法》中明确了药品医保支付标准的确定办法: 1、独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准; 2、非独家药品中,国家集采中选药品,按照集采的有关规定确定支付标准; 3、其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准; 4、执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品,支付标准按照政府定价确定。 按照上述规则,除执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品外,其他类别药品均可以通过国家医保目录调整和国家集采确定支付标准。那么,具体是怎么实施的？ 1.医保目录谈判药品 国家医保每年在目录调整时,都会对专家评审的独家品种开展药品谈判工作。医保方与企业代表展开现场谈判,最终以双方均可接受的价格纳入医保药品目录,并确定谈判价格即为全国统一的医保支付标准。在今年的目录调整工作中,国家医保局发布了《谈判药品续约规则》,首次明确了纳入常规目录管理、简易续约和重新谈判三种谈判药品续约规则,并相对应地明确了其各自的医保支付标准确定方式: 对于“纳入常规目录管理”,既往条件为“原谈判药变为非独家品种”,今年则增加了“连续两个协议周期均未调整支付标准和支付范围的独家药品”这一新条件,同时明确,这一部分纳入常规目录的独家药品将暂执行现行支付标准,即当年谈判确定的价格。 “简易续约”即指对于“已通过谈判成功纳入医保药品目录的独家药品在基金支出未超出预算200%,未来两年基金支出增幅合理,市场环境未发生重大变化”的品种,直接按照基金实际支出与基金支出预算的情况及因调整支付范围所致的基金支出预算增加值的变化情况,按照相应的规则重新测算医保支付标准,并将有效期续约2年。 法律依据： 《中华人民共和国社会保险法》 第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。 第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 |
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