| 释义 |
【法律意见】工伤等级鉴定申请表受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:联系电话:填表日期:年月日1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等如为工会组织则填写工会如为用工单位则填写单位.4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位如为相关疾病,填写疾病名称.5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写受伤或死亡的,按初诊时间填写.6,职业病名称按照职业病诊断书填写接触职业性危害岗位填写岗位名称接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.身份证号码职业,工种或工作岗位单位工伤保险参保日期职工工伤保险参保日期申请认定工伤或视同工伤年月日伤害部位或疾病名称轻伤□重伤□死亡□接触职业病危害时间接触职业病危害岗位单位工伤保险参保编号职工个人养老保险编号受伤害经过简述:受伤害职工或亲属意见:用人单位意见:法定代表人签字劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:年月日
|